Циклопропан

Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз — введение наркотических смесей через дыхательные пути в легкие больного с последующим проникновением их в кровь, а из крови — в ткани. Этот процесс зависит от физико-химических свойств анестетиков, их концентрации, времени воздействия, особенностей дыхания и кровообращения пациента. При этом необходимо, чтобы анестетик быстро и легко действовал при введении в анестезию, быстро выделялся, что делает обезболивание управляемым. Он не должен оказывать токсического действия в терапевтических дозах, существенно влиять на дыхание, газообмен, кровообращение, выделение. При ингаляции анестетиков обязательны достаточнаяоксигенация и выделение углекислоты. Ингаляционный наркоз осуществляется через маску, воздуховод, интубациoнную трубку.

При его проведении отмечают стадии, которые сравнивают с ранее описанными, возникающими при использовании наиболее распространенного анестетика — эфира.

Эфир (этиловый, диэтиловый) — жидкость, которая испаряется и превращается в газ с характерным запахом.

Эфир для наркоза хорошо очищен; его хранят в темных флаконах, которые открывают непосредственно перед употреблением. Он огнеопасен, а в смеси с кислородом взрывоопасен.

Простой эфирно-воздушный масочный наркоз, так широко распространенный в начале нашего века, в современных условиях применяют лишь при отсутствии других возможностей. Для этого способа наркоза использовали маску Эсмарха — проволочный каркас, покрытый клеенкой с отверстиями для носа и рта, несколькими слоями марли, в который каплями наливали эфир. При этом больной дышал эфирно-воздушной смесью. Введение в наркоз сопровождалось раздражением верхних дыхательных путей, возбуждением, что создавало немало трудностей для больного и наркотизатора. Для такого наркоза, который проводили чаще всего сестры хирургических отделений, было необходимо большое искусство. Использование эфира в сочетании с кислородом через наркозный аппарат сделало его применение более безопасным.

В течении эфирного наркоза различают 4 стадии (см. выше), хотя деление это весьма условно. Перед эфирным наркозом необходимо объяснить больному, что неприятные ощущения временны.

Эфирный наркоз имеет ряд преимуществ: возможность применения с помощью самой простой аппаратуры, сочетание с воздухом, а не с кислородом в военно-полевых условиях, дешевизна и легкость хранения, достаточный наркотический и анальгетический эффект при большой терапевтической широте, что дает возможность его применения даже начинающим специалистам.

Однако наряду с этим он имеет и недостатки: взрывоопасность, раздражающее'действие на верхние дыхательные пути, неприятный длительный период введения и выведения из наркоза, нередко сопровождающийся тошнотой, рвотой, повышенным слизе- и слюноотделением. Поэтому к эфирному мононаркозу есть много противопоказаний: заболевания нервной системы (эпилепсия, склероз мозга, опухоли), сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, шок, коллапс), изменения в верхних дыхательных путях, воспаление легких, бронхиальная астма, полный желудок, сахарный диабет, болезни печени и почек.

Однако применение современного поверхностного наркоза с мышечными релаксантами, о котором будет сказано ниже, во многом уменьшает неблагоприятное влияние эфира.

В многокомпонентном наркозе эфир применяют вместе с другими ингаляционными анестетиками — закисью азота, фторотаном.

Закись азота была впервые применена для обезболивания еще в конце прошлого века и по настоящее время является одним из самых используемых ингаляционных анестетиков.

Закись азота оказывает слабое наркотическое действие. В чистом виде закись азота не используется, так как при этом быстро наступает асфиксия. В смеси- с кислородом в соотношении 4: 1 (N₂O: O₂) обеспечивает анестезию, достаточную для проведения небольших хирургических, гинекологических, стоматологических операций, обезболивания родов. Однако при такой большой концентрации закиси азота (80 %) всегда есть возможность возникновения гипоксии. Поэтому сейчас закись азота чаще всего комбинируют с другими анестетиками, при этом соотношение ее с кислородом составляет 2: 1 или 3: 1.

При вдыхании смеси закиси азота и кислорода (4: 1) через маску возникают ощущения легкого опьянения, приятные сновидения, иногда — двигательное возбуждение. Через 2-3 мин наступает выключение сознания. Хирургическая стадия (III₁) характеризуется стабильной гемодинамикой, живыми зрачковыми и роговичными рефлексами, минимальным расслаблением мышечной мускулатуры. Поэтому для выполнения полостных операций требуется введение миорелаксантов. Достижение более глубокого уровня наркоза закисью азота невозможно, так как для этого необходимо не только увеличить ее концентрацию, но и уменьшить концентрацию кислорода. Снижение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси меньше 20 % приводит к гипоксии.

Через 1—3 мин после прекращения подачи закиси азота наступает пробуждение, а через 5—8 мин больные уже полностью ориентируются в обстановке. Тошнота и рвота бывают редко. Закись азота в неизмененном виде выделяется через дыхательные пути, что уменьшает концентрацию кислорода в альвеолярном воздухе и приводит к так называемой «диффузионной» гипоксии. Поэтому после прекращения подачи закиси азота в течение 4—5 мин больному необходимо давать кислород.

Закись азота не оказывает неблагоприятного влияния на организм человека; противопоказаний к ее применению нет. Однако при нарушениях диффузии газов лёгких и выраженной гипоксии применение закиси азота должно проводиться с большой осторожностью. При массивной кровопотере закись азота лучше не использовать, т. к. в этих случаях показана вентиляция чистым кислородом.

Циклопропан

В настоящее время применяется редко, так как смеси циклопропана с воздухом, кислородом и закисью азота крайне взрывоопасны. Категорически запрещается применение циклопропана, если в операционной используется электрокоагуляция! К достоинствам этого анестетика относятся быстрое усыпление, не сопровождающееся возбуждением и раздражением дыхательных путей, сильное наркотическое действие.

Вместе с тем циклопропан может вызвать нарушения ритма сердца, повышает чувствительность миокарда к адреналину — введение его при наркозе циклопропаном может вызвать фибрилляцию желудочков. И поэтому при включении циклопропана в анестезию необходим контроль ЭКГ. При длительном наркозе и сохранении самостоятельного дыхания в стадии пробуждения может наступить резкая гипотония — так называемый циклопропановый шок. После наркоза часто бывают рвота и головная боль.

Трилен (трихлорэтилен) оказывает мощное наркотическое и анальгетическое действие, причем анальгетический эффект проявляется даже при не полностью выключенном сознании. Применение аппарата «Трилан» дает возможность проводить аутоаналгезию воздушно-триленовой смесью. В портативный испаритель заливают 15—20 мл трилена, после чего больной берет в рот мундштук или ему плотно накладывают маску. После 2—3 глубоких вдохов испаритель открывают до метки 1—1, 5 %, и через 2—3 мин наступает аналгезия, которая продолжается 15—20 мин.

Хирургическая стадия триленового наркоза наступает через 3—5 мин после начала вдыхания через наркозный аппарат кислородно-триленовой смеси, содержащей 2—3 % трилена. Она характеризуется угнетением глазных рефлексов, выключением сознания, учащением дыхания. При углублении наркоза возникают расстройства сердечного ритма (желудочковые или предсердные экстрасистолы, тахикардия, брадикардия) в результате токсического влияния анестетика на миокард. Кроме того, при длительном триленовом наркозе накапливаются продукты метаболизма трилена, вызывающие торможение ЦНС в послеоперационном периоде.

Анальгетическая концентрация трилена (0, 5—1 %) не оказывает неблагоприятного действия на организм. Поэтому трилен в основном используется с целью обезболивания в стоматологической и акушерской практике, при перевязках, состояниях с выраженным болевым синдромом (невралгия тройничного нерва, почечные колики).

При триленовом наркозе нельзя использовать закрытый или полузакрытый контур (с натронной известью в абсорбере). Анестетик вступает в химическую реакцию с натронной известью, образуя токсическое и воспламеняющееся вещество — дихлорацетилен. Поэтому наркоз триленом проводят только по открытому или полуоткрытому контуру с испарителем вне круга циркуляции.

Триленпротивопоказан при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, заболеваниях печени и почек. В акушерской практике противопоказан при тяжелых токсикозах 2-й половины беременности и преждевременных родах.

Для современного обезболивания широкое применение нашли легкоиспаряющиеся жидкости, содержащие хлор, фтор и бром — галогенсодержащие анестетики. Поиски «идеального» ингаляционного анестетика идут по пути усовершенствования именно этих препаратов.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан)— галогенсодержащий анестетик, был впервые применен в 1956 г. и с тех пор широко используется в анестезиологической практике. Его популярность объясняется тем, что фторотан дает быстрый наркотический эффект, обладает хорошей управляемостью, обеспечивает относительно быстрый выход из наркоза, не сопровождается возбуждением и раздражением слизистых оболочек дыхательных путей. Обладает свойством расширять бронхи. Не взрывоопасен.

Вместе с тем фторотан ухудшает сократительную способность миокарда, оказывает ганглиоблокирующее действие (что проявляется снижением артериального давления и расширением периферических сосудов), повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (введение адреналина и норадреналина во время наркоза может вызвать фибрилляцию желудочков) Кроме того, при органических поражениях печени может проявиться его гепатотоксический эффект.

Фторотан с кислородом реже используют для проведения мононаркоза, чаще — в качестве компонента комбинированного обезболивания. Наркоз фторотаном можно проводить по любому наркозно-дыхательному контуру, но предпочтение отдают полузакрытому. Обязательным условием проведения фторотанового наркоза является установкалспарителя фторотана вне круга циркуляции.

Клиническая картина фторотанового наркоза. Для введения в наркоз начинают ингаляцию фторотана в концентрации 0, 5 % затем в течение 2—3 мин увеличивают концентрацию до 2—3 %. Фторотан подают в сочетании с кислородом, концентрация которого во вдыхаемой смеси должна быть не ниже 50 %. Больные хорошо переносят вдыхание паров фторотана, чувство удушья или какие-либо неприятные ощущения отсутствуют. Глаза могут быть открыты. Зрачки широкие, реагируют на свет, может быть нистагм. Через 2—3 мин сознание выключается, сразу же необходимо начинать постепенно снижать дозу фторотана до 1—1, 5%. Узкие, не реагирующие на свет на свет зрачки, установленные по средней линии, небольшое расслабление мускулатуры являются признаками наступления хирургической стадии наркоза.

1-й уровень хирургической стадии (III₁) —-кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие. Зрачки сужены, исчезает реакция на свет. Дыхание глубокое ровное. Мышцы рук и ног расслаблены однако мышцы живота остаются в напряжении. Отмечаются небольшое снижение артериального давления и урежение пульса.

2-й уровень (III₂) —зрачки узкие, глазные рефлексы отсутствуют. Артериальное давление снижается на 20—30 мм рт. ст., отчетливая тенденция к брадикщщш. Необходимо помнить, что снижение АД до 90 мм рт. ст. при нормальном исходном давлении считается безопасным. У гипертоников АД необходимо поддерживать на более высоком уровне. Наступает значительное расслабление всей поперечно-полосатой мускулатуры. Дыхание становится поверхностным (релаксация межреберных мышц), что требует проведения вспомогателной_венггиляции.

3-й уровень (IIIз) — возникают выраженная брадикардия и снижение АД ниже 60 мм рт. ст. Нарушение дыхания настолько значительно, что требует проведения ИВЛ. Зрачки немного расширены. Гипотония и расширенные зрачки являются признаками передозировки фторотана. При этом кожа остается теплой и нормальной окраски из-за выраженной дилатации периферическихcocyдов. Если концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси не уменьшить, то у больного может наступить остановка сердца. Поэтомуфторотановый наркоз проводят на уровнеIII_1-2, поддерживающая концентрация фторотана — 0, 5—1 %.

Через 3—5 мин после прекращения подачи фторотана больные начинают просыпаться. Возбуждение при выходе из фторотанового наркоза бывает крайне редко. Наркозная депрессия исчезает через 5—10 мин после кратковременного наркоза и через 30—40 мин — после продолжительного. В связи с быстрым пробуждением у больных рано возникает болевой симптом, что требует введения анальгетиков. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде иногда наблюдаются озноб (как следствие расширения сосудов и отдачи тепла во время операции), дрожь, что требует согревания больного.

Под фторотановым наркозом в сочетании с закисью азота и кислорода можно проводить практически все хирургические вмешательства.

Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность, шок, большая кровопотеря, обезвоживание, органические заболевания печени.

Метоксифлуран (пентран) — галогенсодержащий ингаляционный анестетик. По силе своего наркотического действия занимает промежуточное положение между эфиром и фторотаном. Для дозирования метоксифлурана используют специальный испаритель —пентек. Наркоз метоксифлураном следует проводить по полузакрытому контуру.

Последнее время метоксифлуран применяется весьма ограниченно. Это объясняется продолжительным началом и окончанием действия этого анестетика

Клиническая картина метоксифлдраяового наркоза. Для введения в наркоз начинают ингаляцию метоксифлурана, быстро доводя его концентрацию до 2—2, 5 % (максимальная концентрация, которую можно установить на пентеке, составляет 2, 8%). Через 3—5 мин начинает проявляться анальгетический эффект, который в последующие 3—5 мин усиливается. Затем наступают потеря сознания и стадия возбуждения, которая длится около 5 мин. Таким образом, на индукцию мононаркозаметоксифлураном затрачивается около 10 мин, что делает нецелесообразным его применение на вводном наркозе.

Прекращение возбуждения говорит о наступлении хирургической стадии наркоза. Для поддержания наркоза достаточна концентрация 0, 5—0, 7 %. Критериями глубины анестезии являются изменения гемодинамики. Отмечаются снижение АД на 10—15 мм рт. ст., тенденция к брадикардии (но меньше, чем у фторотана). По мере углубления наркоза расслабляется мускулатура. Дыхание становится поверхностным и уже при стадии III₃ требует вспомогательной вентиляции. Передозировка метоксифлураном характеризуется резкой гипотонией и брадикардией, дальнейшее углубление наркоза ведет к фибрилляции желудочков.

Глазные симптомы мало информативны. Зрачки суживаются к концу стадии возбуждения и остаются такими до выраженной передозировки.

За 15—20 мин до окончания операции прекращают подачу анестетика, так как пробуждение после наркоза метоксифлураном длительное (медленное выведение из организма). Вместе с тем в ближайшие 1—2 ч после пробуждения сохраняется хороший анальгетический эффект.

В настоящее время чаще используют аппарат «Трингал» для аутоаналгезии, из которого больной вдыхает смесь воздуха и метоксифлурана 0, 5—0, 8 %. В испаритель наливают 10—15 мл анестетика, больной берет мундштук в рот и глубоко дышит. Аналгезия наступает через 5—10 мин, а продолжается 15—20 мин. Аутоаналгезию используют при болях различного происхождения, при кратковременных вмешательствах в стоматологической, акушерской практике.

Противопоказания к наркозу — большая кровопотеря, печеночно-почечная недостаточность.

Этран (энфлуран) — новый галогенсодержащий анестетик, обладающий положительными качествами фторотана: обеспечивает быструю и приятную индукцию без выраженного возбуждения, быстрое достижение нужной глубины и быстрое пробуждение. Он стабилизирует показатели гемодинамики, не вызывает нарушений сердечного ритма, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие, лишен гепатотоксических и нефротоксических свойств.

Методика общей анестезии аналогична таковой при использовании метоксифлурана. Вначале концентрация этрана составляет 2-8 об%, после наступления наркотического сна необходимый уровень анестезии поддерживается при ингаляции 2-5 об%. Пробуждение наступает быстро.

В последние годы за рубежом получили достаточно широкое распространение новые мощные ингаляционные анестетики изофлуран, десфлуран и севофлуран. Их отличительными особенностями являются низкая токсичность, незначительное влияние на внутренние органы, хорошая управляемость. Вместе с тем, они имеют высокую стоимость, требуют наличия специальных испарителей, что является главным препятствием для широкого применения этих препаратов в России.

У нас в стране ведутся работы по изучению анестезирующего эффекта инертного газа ксенона. Полученные результаты показывают, что этот препарат практически не оказывает никакого отрицательного влияния на организм человека и при этом обладает-хорошей анальгетической и анестетической активностью. Однако высокая стоимость не позволяет внедрить ксенон в широкую анестезиологическую практику.