|
|||
Рекомендуемая форма. ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА ЗАБОЛЕВАНИЯ РАБОТНИКОМ. Главный врачРекомендуемая форма УВЕДОМЛЕНИЕ* ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА ЗАБОЛЕВАНИЯ РАБОТНИКОМ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19)** _________ № _____ от «_____» __________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________ (Ф. И. О., должность работника) 2. Пол _____________ 3. Возраст __________________________________ (полных лет) 4. Наименование организации ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (указывается наименование организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)
5. Наименование структурного подразделения, отделения, филиала_________________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Профессия, должность _____________________________________________________________ 7. Заключительный диагноз (диагнозы) заболевания(ий) (синдромов) или осложнений, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены: 7. 1. (в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются первоначальные диагнозы) _______________________________________________ ________ 20__ г. 7. 2. _________________________________________________________________________________ _______________________________________________ ________ 20__ г. 7. 3. _________________________________________________________________________________ _______________________________________________ ________ 20__ г. 8. Вредные производственные факторы и(или)причины, вызвавшие заболеваниеили осложнения ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)____________________________________________________________________________________ 10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы)___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Главный врач (наименование медицинской организации)_________________ / __ / (подпись) (фамилия, инициалы) М. П.
Дата отправления уведомления " ____" ________ 20__ г. Подпись врача, пославшего уведомление________________ / / (подпись) (фамилия, инициалы) __________________________________________________________________
Дата получения уведомления " ____" _________ 20__ г. Подпись врача, получившего уведомление ________________ / / (подпись) (фамилия, инициалы) Примечание: *Примерная форма Уведомления составлена с учетом утвержденной приказом Минздрава России от 28. 05. 2001 №176 формой Извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления). ** Уведомление о заболевании работника направляется в ГУ субъекта РФ Фонда социального страхования Российской Федерации и руководителя организации (руководителя структурного подразделения организации), в которой работает работник.
|
|||
|