Практическое занятие

АУТИЗМ. АВА-терапия

сихолого-педагогическая характеристика детей дошкольного возраста с расстройствами аутистического спектра (РАС). Основные модели обучения детей и этапы коррекционной работы в организации помощи ребенку с РАС

План лекции:

Психолого-педагогическая характеристика детей дошкольного возраста с расстройствами аутистического спектра (РАС).
Классификация РАС.
Альтернативные методики коррекции РАС.
Основные подходы в коррекции РАС,
Прикладной поведенческий анализ (АВА – терапия) в коррекции РАС,
Структурированное обучение в рамках TEACCH-программы.
Эмоционально-уровневый подход в коррекции аутизма.
Основные этапы коррекционной работы в организации помощи ребенку с РАС.
Задачи работы с родителями ребенка с РАС.

Содержание лекции

1. Аутизм как отдельный синдром был выделен в середине 20 века, и тогда же стали появляться первые методики, направленные на его преодоление. В конце 20 века с увеличением количества детей с атипичными формами аутизма получил распространение термин расстройства аутистического спектра (РАС), который объединил группу нарушений, сходных по симптоматике. Аутизм является тяжёлой формой патологии развития, характеризующейся нарушениями социальных, коммуникативных и речевых функций, а также наличием нетипичных интересов и форм поведения. Наиболее ярко РАС проявляется в возрасте 3 – 5 лет. До этого проявления стерты, малодифференцированы. Позже (особенно после 10 лет) симптоматика сглаживается или переходит в какую-либо клиническую форму и на первый план выступает социальная неприспособленность ребёнка.

В соматическом состоянии детей с РАС преобладают астенический тип телосложения, хрупкость черт лица, тонкость кистей и стоп. Симптоматика крайне разнообразна. Первоначально родители обращают внимание на затруднения в принятии младенцем естественной, комфортной позы, отсутствие фиксации взгляда на лице матери, затруднения в различении выражения лица близких, грубые нарушения “привязанности”, полярное отношение к уходу, нарушения социального взаимодействия.

В дальнейшем у ребенка чаще всего развиваются ограниченные, повторяющиеся формы поведения (стереотипии), часто присутствуют многочисленные страхи, аутистические фантазии, наблюдаются значительные качественные нарушения моторики. Ярко выступают нарушения речевой системы, которые могут проявляться в спектре от полного отсутствия речи до нарушения коммуникативной функции при формально правильном речевом развитии. Серьезно страдают все психические процессы – искажено восприятие, своеобразно развитие мышления (интеллект часто снижен, нарушена символизация, понимание логики связей и отношений, существует точка зрения, что для аутизма характерна своя теория мышления). Значительно страдает поведение, что проявляется в негативизме, деструктивном поведении, агрессивности, нарушении чувства самосохранения. Все эти явления возрастают при неадекватном подходе к ребёнку и, наоборот, уменьшаются при выборе доступных для него форм взаимодействия.

2. По МКБ-10 – аутизм относится к общим (первазивным) расстройствам развития, при которых затронута вся психика в целом. В данной классификации выделены диагностические критерии детского аутизма, атипичного аутизма, синдрома Ретта, синдрома Аспергера. В России также распространена классификация О. С. Никольской, которая дифференцирует детей в соответствии с глубиной аутизма и степенью искажения психического развития. Критерии деления отражают доступность ребенку способов взаимодействия со средой и людьми, а также степень и глубину защитных реакций. О. С. Никольская выделяет 4 группы аутизма на основе вторичных поведенческих образований. В данной классификации аутизм выступает как:

Полная отрешенность от происходящего, отрешённость от внешней среды
Активное отвержение;
Захваченность аутистическими интересами;
Трудность организации общения и взаимодействия, сверхтормозимость ребёнка окружающей его средой.

Эти 4 группы демонстрируютразный тип поведения, разные ступени взаимодействия со средой и людьми. При качественной коррекционной работе ребенок поднимается по этим ступеням, развивая более сложные и активные формы взаимодействия. При ухудшении, наоборот, происходит переход к более примитивным способам организации жизни.

3. На современном этапе в арсенале специалистов накопилось несколько десятков подходов, которые возможно применять в работе с аутичным ребенком, сочетая и комбинируя их между собой. Эффективность этих методов, их научность, а иногда и безопасность для ребенка значительно различаются. Большинство исследователей, занимающихся проблемами аутизма, разделяют все методики коррекции на основные и альтернативные.

Термин «альтернативные» означает, что при коррекции РАС эти методы являются вспомогательными. Они должны правильно сочетаться с основной методикой, по-возможности, дополнять и обогащать ее. Кроме того, альтернативные методы не всегда имеют научное обоснование, их эффективность сугубо индивидуальна, не для всех детей они безопасны

К вспомогательным методам коррекции РАС можно отнести:

Альтернативные медико-биологические воздействия. Из них наиболее популярны «хелирование» или выведение из организма ртути и других тяжелых металлов, различные диеты (безглютеиновая, безказеиновая и др. ), витамины, биодобавки, гормональная терапия, лечение с помощью стволовых клеток, рефлексотерапия и многое другое.
Альтернативные психолого-педагогические воздействия. Наиболее распространены следующие их них:

Метод «коммуникации с поддержкой» – методика, при которой контакт ребенка с окружающими осуществляется в форме письменной речи и при помощи другого человека – фасилитатора. Степень помощи варьируется от руки, положенной на плечо во время печатания на компьютере до полного выполнения движения рукой клиента. Метод неоднозначен в плане достоверности, однако, у него есть свои сторонники.

Холдинг-терапия или терапия принудительным удержанием. Метод был популярен в конце 20 века. Процедура холдинга заключается в том, что мать сажает ребенка на колени лицом к себе и удерживает, пока между ними не устанавливается эмоциональный контакт. Ребенок в это время расслабляется, смотрит в глаза, с ним можно говорить и заниматься. Однако – эта процедура крайне травматична, так как должна проводиться ежедневно, а ребенок всячески сопротивляется ее началу – убегает, кричит, кусается, а момент контакта наступает не сразу. Как правило, проходит от 1, 5 до 4 часов активного сопротивления. Кроме того, у ребенка постепенно закрепляется представление о том, что обучение обязательно должно быть связано с насилием.

Еще одно альтернативное направление воздействия – методики сенсорной стимуляции. Все они направлены на улучшение способности аутичного ребенка к восприятию сенсорной информации от различных анализаторов. При особой чувствительности зрительного анализатора используются линзы Ирлен, при трудностях слухового восприятия – аудиоинтеграционный тренинг, метод Томатис, при искаженной тактильной чувствительности - метод сенсорной интеграции. Многие специалисты и родители убеждены в высокой эффективности данных методик. Не исключая их успешности в отдельных случаях, важно следить, чтобы они не противоречили основному коррекционному подходу.

Также широко применяются в коррекции аутизма различные формы игро, арт и музыко-терапии. Большинство специалистов признает, что они действительно помогают в установлении контакта, способствую развитию общения, воображения и социальной гибкости. Однако общепризнано, что эти занятия должны применяться не изолированно, а включаться в общую коррекционную программу, обогащая и дополняя ее.

Много внимания уделяется методикам, включающим контакты с животными (езда на лошади, плавание с дельфином). Эти методы благотворно действуют на двигательную сферу, ребенок в это время получает массу положительных эмоций, частично преодолевается изоляция. Однако, эти методы также должны рассматриваться в русле какого-либо основного коррекционного подхода.

Таким образом, большинство альтернативных методов коррекции РАС не решают основных проблем ребенка, а лишь создают базовые предпосылки для дальнейшего обучения. Во многих случаях они могут быть полезны только узкой группе детей или только на каком-то определенном этапе работы. Кроме того, эти методы должны быть совместимы с основным программой и их применение должно быть согласовано со специалистом, который работает с ребенком.

4. Традиционные коррекционные подходы также можно разделить на медицинские и психолого-педагогические.

Медикаментозное воздействие при аутизме, то есть лечение. Оно на современном этапе понимания природы аутистических расстройств является важным компонентом комплексного воздействия на ребенка.

Ведущим методом, напрямую воздействующим на основные проблемы детей с РАС остается психолого-педагогическое воздействие. На данный момент наиболее последовательными, научными и методически разработанными являются:

Прикладной поведенческий анализ в различных его формах;
Структурированное обучение в рамках TEACCH-программы;
Эмоционально-уровневый подход.

Эти программы объединяет строгая научная база, сходные цели - комплексная помощь лицам с аутизмом, в каждой методике разрабатывается индивидуальная «программа поддержки», каждая рассчитана на длительный период обучения. Разными является решение поставленных задач обучения.

5. Прикладной поведенческий анализ (Appliedbehavior analysis, ABA) - наиболее эффективный из современных методов коррекции детского аутизма. Подход создан на основе психологии бихевиоризма, в которой главным механизмом поведения любого организма является реакция на стимулы внешней среды. Применительно к детям с аутизмом разработан Иваром Ловаасом.

Программа представляет собой интенсивную коррекцию поведения, проводимую по индивидуальной программе, начатую, по-возможности, в раннем возрасте. Навыки, которые формируются с помощью прикладного поведенческого анализа разнообразны – от построения поведения до развития речи, учебных и профессиональных умений. Коррекционный эффект достигается:

длительным и интенсивным воздействием (до 40 часов в неделю);
созданием мощной мотивации, которая выступает в виде подкреплений;
наличием специальных техник, например, техника «подсказок», метод «отдельных проб» и др.

Любой навык в данном подходе разбивается на ряд шагов, которые ребенок последовательно осваивает. В дальнейшем происходит генерализация навыка, то есть его выполнение самостоятельно, в разной обстановке.

С одним ребенком индивидуально работают 3 – 4 специалиста. Каждый из них отрабатывает отдельный модуль – поведение, речь, подготовка к школе. В программе проводится тщательный контроль качества, поэтому весь учебный процесс сопровождает диагностика. Данный подход очень эффективен в работе с детьми с тяжелыми нарушениями интеллекта, речи и поведения.

Недостатками метода можно считать:

жесткость метода. В нем не учитывается сензитивность и сверхчувствительность аутичных детей. Поэтому некоторые родители от него отказываются;
высокая стоимость обучения, так как предполагается длительная индивидуальная работа.

6. Еще одна эффективная коррекционная система - ТЕАССН-программа (treatment and education of autistic children and children with relative communicative handicap). Данный подход разработан в университете Северной Каролины под руководством Эрика Шопплера. Это наиболее распространенная в мире педагогическая технология по работе с аутичными детьми. Во многих странах она является государственной программой помощи аутичным детям (Дания, Бельгия, некоторых штаты Америки, Япония, Южная Америка, Ирландия).

Главная цель TEACCH - программы - достижение максимальной самостоятельности ребенка и его интеграция в общество. Работа проводится в центрах, присоединенным к детским садам, школам, местам независимого проживания, мастерским, что дает возможность дозированной интеграции. Поддержка людей с аутизмом осуществляется на протяжении всей жизни. Поэтому в TEACCH - программе есть предложения для всех возрастных групп и любого уровня развития.

В программе сочетаются разные техники и формы работы.

Одной из особенностей ТЕАССН-программы является максимальное привлечение родителей к работе с детьми. Родителей обучают, учат наблюдать за ребенком, вести документацию, их привлекают к осуществлению коррекционной работы. Все это позволяет значительно снизить стоимость обучения.

Наиболее интересной разработкой данной программы является концепция приспособления окружающей среды к аутичному ребенку. Оно осуществляется посредством структурирования этой среды и ее визуализации. При структурировании окружающей среды основной акцент делается на трех областях: пространстве, времени и деятельности.

Структурирование пространства проявляется в зонировании территории, которая вся разделена на зоны – для работы, игры, приема пищи, отдыха. Каждая из зон визуально обозначена с помощью цвета, символа, маркировки.
Структурирование времени представлено в виде разнообразных расписаний и календарей. Расписание может быть оформлено в виде табличек, рисунков, для самых тяжелых детей – в виде стеллажей на которых лежат предметы, обозначающие форму активности.
Структурирование деятельности предполагает четкую последовательность расположения заданий, использование системы меток, обозначение схемами и т. д.

Несмотря на то, что результаты коррекции в рамках ТЕАССН-программы скромнее, чем в прикладном поведенческом анализе, так как независимое поведение возможно только в специально организованной среде, но реализация этого подхода значительно дешевле.

7. Еще одна эффективная методика- эмоционально-уровневый подход. Это - комплексная медико-психолого-педагогическая коррекция, основанная на представлении об аутизме как аффективном расстройстве, созданная в ИКП РАО О. С. Никольской и ее коллегами.

Основная задача эмоционально-уровневого подхода – восстановление, а иногда и выстраивание заново аффективной сферы аутичного ребенка. Основным принципом работы является принцип - «идти за ребенком». Методика учитывает повышенную чувствительность и сензитивность аутичного ребенка, в ней нет давления и принуждения к деятельности. Занятия имеют свободную структуру, за что методика часто подвергается критике, так как это не позволяет четко определить этапы и временные рамки работы. Эмоционально-уровневый подход наиболее эффективен в работе с неглубокими формами аутизма.

Психокоррекционная работа в рамках данного метода предполагает следующие этапы с учётом исходного уровня ребёнка:

Установление эмоционального контакта;
Развитие эмоционального (активного) взаимодействия с внешним миром;
Формирование целенаправленного поведения (рисование, игра, учебная деятельность, академические навыки).

При выборе коррекционного подхода для конкретного ребенка должны учитываться:

Структура нарушения, сохранность интеллекта (при выраженной умственной отсталости не подходит эмоционально-уровневый подход, при повышенной сензитивности и выраженных страхах не подходит прикладной поведенческий анализ и т. д. ). Поэтому иногда начинают работу с одного коррекционного подхода и затем переходят на другой.
Перспективы развития ребенка – какие варианты дальнейшего обучения возможны.
Возраст ребенка – чем старше ребенок, тем меньше подходит прикладной поведенческий анализ.
Отношение родителей к проблеме аутизма. Готовы ли они сотрудничать, много работать дома, полностью выполнять рекомендации.
Организационные возможности – наличие специалистов в ближайшем окружении.

При всем многообразии методов коррекции РАС, ни один из них не является единственно правильным. В каждом конкретном случае необходимо учитывать множество сопровождающих факторов и индивидуальные особенности личности. Критериями выбора коррекционного подхода остается его безопасность, научная обоснованность и эффективность в решении задачи социализации.

8. Основными этапами коррекционной работы в организации помощи ребенку с РАС могут быть следующие (С. А. Морозов):

Подготовительный
Диагностический
Начальный
Пропедевтический
Школьный
Постшкольный

К дошкольному возрасту имеют отношение четыре первых.

Подготовительный этап представляет собой поиск учреждения, подходящего для ребенка с РАС, консультации специалистов медицинского и психолого-педагогического направлений. На данном этапе должна проводиться работа с родителями (информационная, консультационная). В зависимости от того, в каком учреждении будет находиться ребенок, могут назначаться диагностические занятия, составляться рекомендации, разрабатываться программа индивидуальной работы.

Диагностический этап. Его цель – обследование психического состояния с использованием тестовых исследований и пробного обучения, уточнение диагноза о клинической форме РАС для решения вопроса о педагогической траектории, определение зоны ближайшего развития, разработка индивидуальной программы обучения.

Общая индивидуальная программа составляется на период до полугода. В ней отражены основные направления работы, общие позиции. К ней должны прилагаться индивидуальные программы по отдельным направлениям (развитие навыков, умений, психических функций). Основными характеристиками индивидуальной программы являются:

Комплексность – составляется на идеальный набор специалистов – психолог, дефектолог¸ логопед, психиатр, воспитатель);
Должна решать задачи психического развития и формирования практических навыков, связанных с обстоятельствами жизни ребенка;
Гибкая – если цели недостижимы или методы ошибочны быстро изменяется;
Реальный инструмент в практической работе. Программа составляется функционально, учитывая реальные возможности развития.

Любая программа должна обсуждаться с семьей ребенка и иметь четкие временные границы.

Начальный этап коррекционной работы связан со снижением выраженности проблем аутизма. Он может включать такие направления работы, как:

Развитие самостоятельности;
Развитие невербальных предпосылок интеллектуальной деятельности;
Упорядочивание поведения;
Коррекция речевых нарушений.

В дошкольном учреждении адаптированные программы для данной категории детей составляются по двум направлениям:

Преодоление типичных аутистических расстройств (поведение, самообслуживание, речь);
Развитие психических процессов и деятельности.

Пропедевтический этап используется для подготовки к школе. Аутичный ребенок, попадая в школьный коллектив испытывает несколько проблем:

Коммуникативные;
Вхождение в коллектив;
Академические.

Чаще всего используется опережающий подход к школе, то есть ребенку заранее дают запас академических знаний, чтобы он был успешен в обучении. Это делается для того, чтобы основные усилия в школе были направлены на преодоление коммуникативных трудностей. К моменту начала обучения в школе выделяется несколько групп детей: дети, которые могут освоить программу в классе с другими детьми, дети, которые могут освоить программу только на основе индивидуального обучения или частичной интеграции и дети, которые могут обучаться только в строго структурированных условиях, в специальных учреждениях.

На пропедевтическом этапе определяются основной и вспомогательные коррекционные подходы, объем работы (по состоянию ребенка и возможностям родителей), накапливается документация (история развития, индивидуальные программы, графики, динамик успешности), определяется взаимодействие между специалистами (если ребенок посещает не одно учреждение).

Перед школой нужно научить ребенка правильно обращаться к учителям и одноклассникам (здороваться, прощаться, извиняться), правильно себя вести, выдерживать временные рамки урока, выполнять инструкции педагога, самостоятельно выполнять задания и терпимо относиться к ошибкам, взаимодействовать с другими людьми, адекватно вести себя во время перемены.

9. Значительная нагрузка в процессе работы с ребенком с РАС ложится на плечи родителей. Более того, роль родителей в обучении подчеркивается во всех коррекционных подходах. Степень и формы участия родителей определяются индивидуально. Задачи работы с родителями (С. А. Морозов):

Информационная. Разъяснение вопросов, связанных с особенностями развития и обучения ребенка
Обучающая. Показ и подробное разъяснение навыков работы над поведением, развитием самостоятельности, проведение курсов, бесед, показ видео-записей и т. д.
Координационная. Разъяснение особенностей и отличия направлений и методов коррекции.
Психологическая помощь. Психологическая поддержка семьи аутичного ребенка. Регулярное обсуждение возникающих ситуаций, подготовка родителей к периодам обострения, обсуждение тактики действий, ответы на вопросы родителей («Сможет ли он учиться в школе? », «Сможет ли создать семью? »

Формами работы с родителями выступают: беседы, обучающие семинары (например, обучение играть с детьми), создание родительских организаций, экспертных групп и т. д.

Вопросы для самопроверки

Особенности развития психических процессов ребенка с РАС.
Модели индивидуализированного и организованного обучения детей с РДА.
Характеристика АВА-терапии Ее возможности в преодолении поведенческих нарушений.
Основные принципы ТЕАССН-программы. Ее сильные стороны в работе с ребенком с РАС.
Возможности эмоционально-уровневого подхода в коррекции РАС,
Основные направления работы с родителями ребенка с эмоционально-личностными отклонениями.
Основные этапы коррекционной работыв организации помощи ребенку с РАС.

Библиография

Морозова, С. С. Основные аспекты использования АВА при аутизме [Текст] / С. С. Морозова – М.: Добрый век, 2013 г. – 363 с.
Морозов, С. А. Основы диагностики и коррекции РАС [Текст] / С. А. Морозов - М.: Добрый век, 2014. – 447 с.
Никольская, О. С. Аутичный ребенок, пути помощи [Текст] / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг – М.: Таревинф, 2005. – 340 с.
Питерс Т. От теоретического понимания к педагогическому воздействию: Книга для педагогов-дефектологов [Текст] / Т. Питерс / Пер. с англ. М. М. Щербаковой/ под науч. ред. Л. М. Шипицыной, Д. Н. Исаева – М.: Владос, 2002. – 240 с.
Хаустов, А. В. Формирование навыков речевой коммуникации у детей с расстройствами аутистического спектра [Текст] / А. В. Хаустов – М.: ЦПМССДиП. – 87 с.

Практическое занятие

Тема: Организационно-содержательные вопросы обучения дошкольников с расстройствами эмоционально-волевой сферы и поведения

Вопросы:

Каковы особенности развития социально-эмоциональной сферы ребенка-дошкольника?
Каковы основные методы коррекции нарушений эмоциональной сферы у детей дошкольного возраста?
Каковы возможности психогимнастики в работе с детьми дошкольного возраста?
Какие специфические особенности развития могут наблюдаться при аутизме?
Какие особенности речевого развития характерны для детей с РАС?
Каковы возможности АВА-терапии в коррекции аутизма?
Каковы основные этапы работы с ребенком с РАС в рамках эмоционально-уровневого подхода?

Задания:

Перечислите проблемы поведения, наиболее часто встречающиеся в дошкольном возрасте, предложите возможные пути их разрешения.
Подготовьте презентации об основных направлениях коррекции нарушений эмоционально-волевой сферы и поведения у дошкольников (игротерапия, арттерапия, сказкотерапия, куклотерапия, песочная терапия, музыкотерапия, библиотерапия, психогимнастика).
Подготовьте сообщение на тему: «Формы работы с родителями аутичного ребенка».
Составьте примерное расписание для ребенка с РДА, охватывающее какой-либо отрезок времени (утро, прогулка, выходной день) или какую-либо отдельную задачу (приготовление уроков, прием пищи, отдых и т. д. ).
Подготовьте доклад на тему: «Условия успешной интеграции детей с эмоционально-личностными отклонениями и особенностями поведения в образовательные учреждения».

Тестовые задания

1. Игротерапия используется для коррекции эмоционального состояния ребенка потому что

а) дает возможность играть одному

б) дает возможность свободного самовыражения

в) дает возможность выбирать любые игрушки

г) дает возможность не подвергаться критике

2. Арттерапия – это

а) терапия музыкой

б) терапия искусством

в) терапия движением

3. Основными методами коррекционной работы с аутичным ребенком являются

а) Эмоционально-уровневый подход

б) ТЕАССH-программа

в) гормональная терапия

г) Оперантная терапия

д) облегчающая терапия

4. Средствами организации аутичного ребенка в пространственно-временной среде являются

а) Словесная инструкция

б) Система расписаний

в) Освоение временных понятий

г) Разделение пространства на зоны

5. Участие родителей аутичного ребенка в коррекционном процессе

а) обязательно

б) исключено

в) желательно, но не обязательно

Библиография

Морозова, С. С. Основные аспекты использования АВА при аутизме [Текст] / С. С. Морозова – М.: Добрый век, 2013 г. – 363 с.
Морозов, С. А. Основы диагностики и коррекции РАС [Текст] / С. А. Морозов - М.: Добрый век, 2014. – 447 с.
Никольская, О. С. Аутичный ребенок, пути помощи [Текст] / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг – М.: Таревинф, 2005. – 340 с.
Питерс Т. От теоретического понимания к педагогическому воздействию: Книга для педагогов-дефектологов [Текст] / Т. Питерс / Пер. с англ. М. М. Щербаковой/ под науч. ред. Л. М. Шипицыной, Д. Н. Исаева – М.: Владос, 2002. – 240 с.
Хаустов, А. В. Формирование навыков речевой коммуникации у детей с расстройствами аутистического спектра [Текст] / А. В. Хаустов – М.: ЦПМССДиП. – 87 с.