ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Данные пациента

Инициалы пациента (код пациента)*___________________________________ Пол □ M □ Ж Вес__________ кг

Возраст___________________ Беременность □, срок _____ недель

Аллергия □ Нет □ Есть, на ______________________________________

Лечение □ амбулаторное □ стационарное □ самолечение           

Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР

Нежелательная реакция

Дата начала НР __________

Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

Дата разрешения НР _________________________________

Критерии серьезности НР:        

□ Смерть

□ Угроза жизни

□ Госпитализация или ее продление

□ Инвалидность

□ Врожденные аномалии

□ Клинически значимое событие

□ Не применимо 

Предпринятые меры

 □ Без лечения □ Отмена подозреваемого ЛС □ Снижение дозы ЛС

 □ Немедикаментозная терапия (в т. ч. хирургическое вмешательство)

 □ Лекарственная терапия _________________________________________________________________

Исход

 □ Выздоровление без последствий □ Улучшение состояние □ Состояние без изменений

 □ Выздоровление с последствиями (указать)___________________________________________

 □ Смерть □ Неизвестно □ Не применимо

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

□ Нет □ Да □ ЛС не отменялось □ Не применимо

Назначалось ли лекарство повторно? □ Нет □ Да

Результат___________________ □ Не применимо

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Данные сообщающего лица

□ Врач □ Другой специалист системы здравоохранения □ Пациент □ Иной

Контактный телефон/e-mail: * ________________________________________________________________   

Ф. И. О _____________________________________________________________________________________

Должность и место работы____________________________________________________________________

Дата сообщения_____________________________________________________________________________

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.