Д Н Е В Н И К 1 страница

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России)

Д Н Е В Н И К

прохождения производственной практики

«Получение профессиональных умений и навыков врача амбулаторно-поликлинического учреждения, в том числе первичных навыков НИР»

Микрюковой Екатерины Васильевны

студента лечебного факультета очной формы обучения 5 курса, 1. 5. 01а группы, обучающегося по специальности лечебное дело.

Руководитель практики от университета		Отарова Светлана Мажитовна, 8 (963) 782-64-15

Руководитель практики от принимающей организации		Шилов Алексей Викторович, 8 (499) 242-27-79

Место прохождения практики:	ГБУЗ ГП №68 ДЗМ, филиал №3, Фрунзенская наб., д. 38/1, 8 (499) 238-50-59

Срок прохождения практики:	с «08» июля 2019г. по «20» июля 2019г.

Содержание практики

Дата	Содержание выполненной работы	Отметка руководителя практики от принимающей организации о выполнении работы
08. 07. 19 Начало работы - 10: 00. Конец работы - 18: 00.	1. Кечашина Татьяна Владимировна, 57 лет Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: Глиобластома головного мозга. Состояние после операции от 16. 04. 19. КПТЧ, микрохирургическое удаление опухоли правой височной доли головного мозга. Явка по результатам МРТ ГМ с КУ. Наблюдается у онколога в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. Получает комбинированную терапию. Интерпретация результатов обследования Биохимическое исследование крови. Дата: 28. 03. 2019. Холестерин 5, 5!, остальные показатели в пределах нормы. Лучевая диагностика. Дата: 17. 06. 2019. Состояние после удаления новообразования правой височной доли. Рекомендовано МРТ с КУ. МРТ ГМ с КУ. Дата: 20. 06. 2019. Состояние после удаления глиобластомы правой височной доли от 16. 04. 19. Постоперационные изменения в правой височной доле. МР-признаки рецидива заболевания. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 166, 0 (см). Вес: 92, 0 (кг). ИМТ: 33, 4 (кг/м2). Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 127 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 82 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование височной доли (C71. 2). Глиобластома головного мозга. Состояние после операции от 16. 04. 19. КПТЧ, микрохирургическое удаление опухоли правой височной доли головного мозга. Рекомендации Режим: амбулаторный. Дано направление к онкологу в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. 2. Бутенко Анатолий Георгиевич, 79 лет Жалобы: головокружение, шум в ушах, нестабильность походки, снижение памяти. Явка по результатам ЭхоКГ. Анамнез заболевания: хронически заболевания: ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Интерпретация результатов обследования ЭхоКГ. Дата: 24. 06. 2019. Дилятаций камер сердца нет. Расширение восходящего отдела аорты. Клапаны структурно не изменены. Митральная регургитация 1 ст. ГМЛЖ. Асинергии не выявлено. Перикард без особенностей. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: пошатывается. Ходьба: без доп. опоры. Конституциональный тип: нормостенический. Общемозговые симптомы: тяжесть в голове. Со стороны черепных нервов очаговых симптомов нет. Парезов нет. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Сухожильные рефлексы в конечностях с ног живые D=S, c рук D=S. Патологические рефлексы не выявлены. В чувствительной сфере нарушений не выявлено. Координаторные пробы выполняет с интенцией и неточностью. Память, мышление, гнозис и праксис соответствуют возрасту. Речь не изменена. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 65 (уд/мин). Частота пульса: 65 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67. 2). ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Рекомендации Режим: амбулаторный. Цераксон 1000 мг в сутки в течение 2 мес. 3. Иванова Ирина Алексеевна, 90 лет Жалобы: одышка, общая слабость. Анамнез заболевания: болеет в течение 20 лет. Хронические заболевания: Бронхиальная астма, смешанная форма. Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. Дислипидемия. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий. ХЖДА. ЦВБ: ДЭП II стадия, медленно прогрессирующее течение, с когнитивными нарушениями. Получает Сальбутамол, Симбикорт, Феррум лек. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Рост: 155, 0 (см). Вес: 63, 0 (кг). ИМТ: 26, 2 (кг/м2). Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Тургор: сохранен. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: белый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. ЧДД: 18 (/мин). Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы есть, сухие в н/о. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 71 (уд/мин). Шум: не выслушивается. Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Смешанная астма (J45. 8). Диагноз. Код по МКБ: Другие железодефицитные анемии (D50. 8). Режим: амбулаторный. Продолжить назначенную терапию. 4. Малинина Дарья Викторовна, 33 года Жалобы: активных нет. Анамнез заболевания: болеет в течение 10 лет. Наблюдается с диагнозом: Хронический тонзиллит. Обратилась после дообследования. Интерпретация результатов обследования Биохимическое исследование крови. Дата: 01. 07. 2019. Ревматические пробы отрицательные. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины рыхлые. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 66 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический тонзиллит (J35. 0). Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506906836. Торговое название: Тонзилгон Н табл. п/об. (11038). МНН: Алтея лекарственного корни+Дуба кора+Одуванчика лекарственного трава+Ореха грецкого листья+Ромашки аптечной цветки+Тысячелистника обыкновенного трава+Хвоща полевого трава (3500). Латинское наименование: Tonsilgon N tabl. obduct. Применять внутрь в течение 14 дней, 3 раза в день по 1 таб. 5. Смирнов Никита Владиславович, 24 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: БА с 10 лет на поллютанты растений. Обратился по результатам анализов. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 28. 06. 2019. Эозинофилы 5, 4, остальные показатели в пределах нормы. Биохимическое исследование крови. Дата: 28. 06. 2019. Глюкоза 6, 00!!!, остальные показатели в пределах нормы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 180, 0 (см). Вес: 120, 0 (кг). ИМТ: 37, 0 (кг/м2). Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). ТТГ, гликированный гемоглобин. Срок действия направления: 08. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе (R73. 0). Ожирение 3 ст. НТГ. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 08. 08. 2019. 6. Багомедов Магомед Зурабович, 63 года Жалобы: боли в пояснице. Анамнез заболевания: курит 1 пачку в день в течение 50 лет. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск ССО 4. ИБС: атеросклероз коронарных артерий. ТЛБПП и стентирование ПМЖВ от 17. 09. 2017. СН ФК 2-3 ст. ХСН 2А. Дислипидемия. Обратился по результатам анализов. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 27. 06. 2019. WBC 9, 4, PLT 441!!!, остальные показатели в пределах нормы. Биохимическое исследование крови. Дата: 27. 06. 2019. Креатинин 131!!!, глюкоза 6, 03!!!, остальные показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи. Дата: 01. 06. 2019. Без патологии. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 174, 0 (см). Вес: 65, 0 (кг). ИМТ: 21, 5 (кг/м2). Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 115 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хроническая болезнь почки, стадия 3 (N18. 3). ХБП 3а (СКФ по CKD-EPI 49, 9 мл/мин). Диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные болезни желчевыводящих путей (K83. 8). Диагноз. Код по МКБ: Другие формы хронической ишемической болезни сердца (I25. 8). План обследования План инструментального обследования: УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства (40032). Дата и время записи: 10. 07. 2019 13: 30. УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 11. 07. 2019 13: 15. Эхокардиография с допплеровским анализом (40083). Дата и время записи: 10. 07. 2019 13: 00. 7. Губина Тамара Васильевна, 75 лет Жалобы: головокружение, шум в ушах, нестабильность походки, снижение памяти. Анамнез заболевания: ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Прошла диспансеризацию в парке Горького в павильоне " Здоровая Москва". Явка с анализами. Интерпретация результатов обследования Биохимическое исследование крови. Дата: 05. 07. 2019. Глюкоза 6, 4!, холестерин 3, 0!, остальные показатели в пределах нормы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: пошатывается. Ходьба: без доп. опоры. Рост: 149, 0 (см). Вес: 57, 0 (кг). ИМТ: 25, 7 (кг/м2). Общемозговые симптомы: тяжесть в голове. Со стороны черепных нервов очаговых симптомов нет. Парезов нет. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Сухожильные рефлексы живые, D=S. Патологические рефлексы не выявлены. В чувствительной сфере нарушений не выявлено. Координаторные пробы выполняет с интенцией и неточностью. Память, мышление, гнозис и праксис соответствуют возрасту. Речь не изменена. Кожа. Цвет кожи: бледный. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 64 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 85 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Цвет: обычный. Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 09. 07. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67. 2). ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Анемия? Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные болезни желчевыводящих путей (K83. 8). План обследования План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 12. 07. 2019 10: 15. 8. Услоев Ибрагим Амаякович, 54 года Жалобы: боль в поясничном отделе позвоночника, ограничение в движении, онемение левой н/к. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. Наблюдается с диагнозом: Поясничный остеохондроз. Ухудшение 2 дня после резкого движения. Тренер по вольной борьбе. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: поясничный, крестцовый отдел. Симптомы натяжения: есть. Со стороны черепных нервов очаговых симптомов нет. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Сила в конечностях сохранена, 5 баллов. Сухожильные рефлексы снижены. Патологических стопных знаков не выявлено. Расстройств чувствительности не выявлено. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 08. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Остеохондроз позвоночника у взрослых (M42. 1). Дорсопатия. Вертеброгенная люмбалгия. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 08. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Мовалис+Мильгамма. Сирдалуд 4 мг 1 таб. на ночь в течение 14 дней. 9. Епифанов Петр Михайлович, 70 лет Жалобы: тяжесть в правом подреберье. Анамнез заболевания: хронические заболевания: Меланома волосистой части головы. Состояние после хирургического лечения от 2002 г. ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Дорсопатия: полисегментарный остеохондроз позвоночника. Узловой зоб. Обратился по результатам обследований. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 28. 06. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 27. 06. 2019. Без патологии. Общий анализ мочи. Дата: 28. 06. 2019. Без патологии. ЭКГ. Дата: 28. 06. 2019. Синусовый ритм. ЧСС 63. Умеренно выраженные изменения миокарда. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 68 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: отстутствует. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Цвет: обычный. Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 08. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический холецистит (K81. 1). Диагноз. Код по МКБ: Нетоксический одноузловой зоб (E04. 1). План обследования План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 11. 07. 2019 11: 30. УЗИ щитовидной железы (40051). Дата и время записи: 15. 07. 2019 13: 45. 10. Овчинникова Мария Павловна, 79 лет Жалобы: головные боли. Анамнез заболевания: Рак левой почки 1 ст., Т1N0М0. Состояние после нефрэктомии от 17. 05. 2005. Прогрессирование: МТС в тело поджелудочной железы. Состояние после резекции поджелудочной железы от 07. 08. 2014. Прогрессирование: МТС в мягкие ткани височной области. Таргетная терапия - Нексаваром. Прогрессирование: МТС в кости черепа. Таргетная терапия - Пазопанибом. Курс стереотаксической радиохирургии на МТС в головной мозг от 19. 05. 2019. Явка за направление на МРТ с КУ. Планируется лучевая терапия. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки (C64). План обследования План инструментального обследования: Магнитно-резонансная томография одной анатомической области у взрослых с внутривенным контрастированием (37049). Дата и время записи: 19. 07. 2019 12: 00. 11. Иванова Екатерина Андреевна, 82 года Жалобы: комок в горле, общая слабость. Анамнез заболевания: болеет в течение 25 лет. Принимает Эутирокс 100 мкг более 20 лет. В анализах повышение ТТГ 4, 5, УЗИ ЩЖ: признаки тиреоидита. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 0 (°C). Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Щитовидная железа: не увеличена. Пальпация: безболезненна. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Аутоиммунный тиреоидит (E06. 3). План обследования Консультации специалистов: Врач-эндокринолог (10). Дата и время записи: 09. 07. 2019 13: 00. 12. Никоноров Виктор Ильич, 72 года Жалобы: боли в эпигастрии, горечь во рту, газообразование, боли за грудиной. Анамнез заболевания: болеет в течение 14 дней. Хронические заболевания: Злокачественное новообразование боковой стенки мочевого пузыря T1NoMoG1 (папиллярная уротелиальная карцинома). Объемное образование левой почки? Дорсопатия: полисегментарный остеохондроз позвоночника. ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Хронический гастрит. Явка за направлением на ЭГДС. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 60 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Цвет: обычный. Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 08. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический поверхностный гастрит (K29. 3). Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. Диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные болезни желчевыводящих путей (K83. 8). План обследования План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 11. 07. 2019 11: 30. 13. Савичева Елена Сергеевна, 68 лет Жалобы: частые микции. Анамнез заболевания: планируется стационарное лечение - цистоскопия с диагнозом: Кисты почечного синуса слева. Макрогематурия. Образование мочевого пузыря. Явка на предгоспитальное обследование. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 24. 06. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 24. 06. 2019. Глюкоза 6, 2!, мочевая кислота 471!!!, остальные показатели в пределах нормы. Флюорография. Дата: 11. 04. 2019. Без патологии. ЭКГ. Дата: 26. 06. 19. Ритм синусовый. ЧСС 60 уд. в мин. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 69 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 123 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Киста почки приобретенная (N28. 1). Кисты почечного синуса слева. Макрогематурия. Образование мочевого пузыря.. Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 027/у.
09. 07. 19 Начало работы - 8: 00. Конец работы - 16: 00.	1. Коновалова Ирина Владимировна, 18 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания отрицает. Явка по ф 086/у. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 79 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 115 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обращение в связи с получением медицинских документов (Z02. 7). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 09. 08. 2019. Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 10. 07. 2019 12: 45. 2. Резвых Ольга Борисовна, 64 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: явка за направлением на маммографию и флюорографию. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 83 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обследование и наблюдение по другим уточненным поводам (Z04. 8). План обследования План инструментального обследования: Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 09. 08. 2019. Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 09. 08. 2019. 3. Маслова Полина Сергеевна, 52 года Жалобы: другие жалобы активно не предъявляет. Анамнез заболевания: обратилась исключить серные пробки. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Осмотр носа и носоглотки. Передняя риноскопия. Преддверие носа: свободное. Слизистая оболочка полости носа не изменена. Цвет розовый. Носовые ходы широкие. Осмотр ротоглотки (фарингоскопия). Слизистая оболочка полости ротоглотки не изменена. Цвет: розовый. Слизистая задней стенки глотки не изменена. Цвет: розовый. Осмотр ушей. Инородное тело: нет. Ушная раковина правильная. Область сосцевидного отростка не изменена. Отоскопия. Наружный слуховой проход. Просвет: широкий. Цвет кожи: обычного цвета. Барабанная перепонка. Цвет: серый блестящий. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя (H90. 3). Серные пробки не выявлены. 4. Афоничева Елизавета Владимировна, 50 лет Жалобы: горечь во рту, газообразование, тяжесть в правом подреберье. Анамнез заболевания: болеет в течение 20 дней. В анамнезе хронический холецистит, в настоящее время ухудшение состояния. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 28. 06. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 28. 06. 2019. Без патологии. УЗИ брюшной полости. Дата: 01. 07. 2019. Жировой гепатоз. Утолщение стенки желчного пузыря, мелкие конкременты. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. ЧСС: 70 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии, точке Кера. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный. Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 09. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие формы холецистита (K81. 8). Хронический калькулезный холецистит, обострение. Рекомендации Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506860667. Торговое название: Юнидокс солютаб табл. дисперг. 100 мг (13348). МНН: Доксициклин (309). Латинское наименование: Doxycyclini tabl. disperg. 100 mg. Применять внутрь в течение 7 дней, 2 раза в день, по 1 таб. Лечение на 14 дней: Креон 25 000 ЕД (Пангрол, Панзинорм, Эрмиталь) по 1 кап. 3 раза в день во время еды, Дюспалатин 200 мг по 1 кап. 2 раза в день, Денол 120 мг по 2 таб. 2 раза в день. Рабепразол (Хайрабезол, Париет, Онтайм) 20 мг по 1 таб. на ночь перед сном в течение 1 мес. 5. Саркисян Эрнест Андраникович, 58 лет Жалобы: боли в эпигастрии, изжога, неприятный запах изо рта. Анамнез заболевания: болеет в течение: 14 дней. Принимает Клопидогрель 75 мг+АСК 100 мг. Явка с результатами ЭГДС. Интерпретация результатов обследования Другие исследования. ЭГДС: очаговый антрум-гастрит с эрозивным компонентом. Рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. ГПОД. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: бело-желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. ЧСС: 64 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21. 0). Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: стол №1. Рабепразол (Хайрабезол, Париет, Онтайм) 20 мг по 2 таб. 2 раза в день в течение 1 мес. или Нексиум 40 мг по 1 таб. в день в течение 1 мес. Денол 120 мг по 2 таб. 2 раза в день в течение 1 мес. Дата следующей явки: 09. 08. 2019. 6. Анискова Алина Вячеславовна, 89 лет Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: обратилась по результатам обследований РН ОГК и БХ. Интерпретация результатов обследования Биохимическое исследование крови. Дата: 02. 07. 2019. Креатинин 107!, глюкоза 6, 2!, АСТ 73!, остальные показатели в пределах нормы. Флюорография. Дата: 20. 06. 2019. Без патологии. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 133 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 86 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). ОАК+железо. Дата и время записи: 10. 07. 2019 08: 30. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обращение за разъяснениями результатов исследования (Z71. 2). НТГ. План обследования Консультации специалистов: Врач общей практики (семейный врач) (69). Дата и время записи: 15. 07. 2019 10: 15. 7. Черных Илья Александрович, 47 лет Жалобы: боли в коленных суставах. Анамнез заболевания: планируется госпитализация в ГКБ №85 с целью эндопротезирования коленных суставов в связи с разрывом передней крестообразной связки, повреждение менисков коленного сустава. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 60 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другой первичный гонартроз (M17. 1). Разрыв передней крестообразной связки, повреждение менисков коленного сустава. Плановое эндопротезирование. Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 057/у в ГКБ №85 на консультацию. 8. Серегина Маргарита Сергеевна, 76 лет Жалобы: боль в правой подвздошной области. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Рак поперечно-ободочной кишки 3ст. Т3N1M0. Состояние после комплексного лечения 09. 18-01. 19. 25. 06. 19 по БСМП госпитализирована в ГКБ им С. П. Боткина с диагнозом: Кишечная непроходимость. Проведено обследование и лечение по стандарту, от оперативного лечения отказалась. Выписана 29. 06. 19 с улучшением. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Кожа с высыпаниями. Полость рта. Зев чистый. Миндалины. Размеры: норма. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Грудная клетканормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. ЧСС: 64 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 133 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 86 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правой подвздошной области, урчание по ходу кишечника. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 3 (/день). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Неопределенный колит (K52. 3). Хронический колит, обострение. Диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86. 8). Хронический панкреатит. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: стол №4б. Метеоспазмил по 1 кап. 2-3 раза в день до еды в течение 14 дней. Креон 10 тыс. ЕД по 1 кап. 2 раза в день в течение 14 дней. Дата следующей явки: 23. 07. 2019. 9. Усачева Дарья Александровна, 61 год Жалобы: головокружение. Анамнез заболевания: ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. По назначению невролога принимала Циннаризин, отметила резкое ухудшение: диарея, постоянная дневная сонливость, усилилась шаткость походки. Кортексин не получала. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Поведение спокойное, речь не нарушена. Менингеальных знаков нет. ЧМН без особенностей. Сухожильные рефлексы живые, D=S. Расстройств чувствительности не выявлено. Параличей, парезов нет. Координаторные пробы выполняет правильно. Позе Ромберга: умеренно выраженная неустойчивость. Походка несколько неуверенная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Язык. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 75 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67. 2). План обследования Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 17. 07. 2019 19: 00. 10. Усманов Эльвир Мусаевич, 89 лет Жалобы: рана на пальце, порез острым предметом (зонт). Анамнез заболевания: травма получена 3 ч назад. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Местный статус: на указательном пальце левой руки две неглубокие раны, намазаны зеленкой, из ран подтекает кровь. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 80 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 85 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Открытая рана пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки (S61. 0). Рекомендации Режим: амбулаторный. Обработка ран Бетадином, перевязка пальца бинтом. 11. Лобачева Ольга Никитична, 29 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: осмотр для вакцинации АДСМ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 118 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 77 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Необходимость иммунизации только против кори (Z24. 4). Рекомендации Режим: амбулаторный. Противопоказаний для вакцинации КОРЬ-2 не имеет. Реакции через 30 мин нет. 12. Житкова Александра Михайловна, 63 года Жалобы: высокая температура до 39°C. Анамнез заболевания: в/у жалобы 2 дня, после переохлаждения. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 168, 0 (см). Вес: 73, 0 (кг). ИМТ: 25, 9 (кг/м2). Температура: 37, 0 (°C). Слизистая глотки гиперемирована, зернистая, умеренно влажная. Миндалины не увеличены. Лакуны чистые. Дужки гиперемированы. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 123 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 78 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Острый ларингофарингит (J06. 0). Рекомендации Режим: амбулаторный. Циклоферон 150 мг 4 таб. за 20 мин до еды 1 раз в день 1, 2, 4, 6, 8 дни. Ибуклин 1 таб. при Т=38°С и ознобе. 13. Попова Ольга Николаевна, 54 года Жалобы: общая слабость, боль в поясничном отделе позвоночника. Анамнез заболевания: хронические заболевания: Хронический пиелонефрит. Хронический тонзиллит. Наблюдается у гематолога с диагнозом: Миелоидный лейкоз. Наследственность отягощена - у отца рак легких. Курит 1 пачку в день много лет. Боли в ПОП в течение 3 мес. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Рост: 149, 0 (см). Вес: 42, 0 (кг). ИМТ: 18, 9 (кг/м2). Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: поясничный отдел. Симптомы натяжения: нет. При пальпации ПВТ определяется незначительная болезненность и мышечное напряжение в поясничном отделе позвоночника. Движения позвоночника ограничены в поясничном отделе. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 123 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 09. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хроническая миелопролиферативная болезнь (D47. 1). Диагноз. Код по МКБ: Постменопаузный остеопороз (M81. 0). План обследования План инструментального обследования: Компьютерная денситометрия костей (37008). Дата и время записи: 10. 07. 2019 09: 30.
10. 07. 19 Начало работы - 10: 00. Конец работы - 18: 00.	1. Гаврикова Лидия Павловна, 80 лет Жалобы: судороги и отеки н/к, боли в грудном отделе позвоночника. Анамнез заболевания: хронические заболевания: ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Дорсопатия: полисегментарный остеохондроз позвоночника. В/у жалобы в течение 2 мес., боли в н/к появляются к вечеру. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Местный статус: обе н/к нормальной окраски и влажности, на ощупь теплые. По медиальной поверхности левой голени визуализируется варикозно-трансформированная БПВ, без признаков тромбофлебита. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные с обеих сторон. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет неуверенно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: грудной отдел. Симптомы натяжения: нет. При пальпации ПВТ определяется незначительная болезненность и мышечное напряжение в грудном отделе позвоночника. Поза Ромберга: пошатывается. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки присутствуют, обеих голеней. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Движения: ограничены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (I83. 9). Варикозная болезнь н/к C2 по CEAP. Характер заболевания: острое. Диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67. 2). ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 10. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Детралекс (Венарус) 1 таб. 2 раза в день 2 мес., курсами 2 раза в год. Мазь Гепатромбин местно на н/к. Компрессионный трикотаж (I класс компрессии). Возвышенное положение н/к. 2. Галимуллин Дамир Васильевич, 32 года Жалобы: снижение зрения. Анамнез заболевания: планируется стационарное лечение - офтальмологическая операция. Явка на предгоспитальное обследование. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 59 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 10. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения (H35. 0). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 10. 08. 2019. ЭКГ (в 12-ти отведениях) 6-ти канальным неавтоматизированным электрокардиографом (22101). Срок действия направления: 10. 08. 2019. ЭКГ. Дата и время записи: 11. 07. 2019 11: 10. Рекомендации Режим: амбулаторный. Явка с результатами обследований. 3. Оссобль Филипп Васильевич, 21 год Жалобы: боль и першение в горле, Т=38°C, заложенность носа, ринорея. Анамнез заболевания: заболел остро вчера, после переохлаждения. За последние 12 мес. был выдан ЛН в январе 2019. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 38, 0 (°C). Носовое дыхание затруднено. Слизистая носа гиперемирована, умеренно влажная. Носовые ходы свободны. Носовая перегродка по средней линии. Носоглотка свободна. Слизистая глотки гиперемирована, зернистая, умеренно влажная. Миндалины не увеличены. Лакуны чистые. Дужки гиперемированы. Кожа чистая. Влажность: повышенная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Перкуторный звук: ясный легочный. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 78 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: не выслушивается. Частота пульса: 78 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации (J06. 8). ОРВИ, течение. Характер заболевания: острое. Рекомендации Лечение на 7 дней: Циклоферон 150 мг 3-4 таб. однократно за 20 мин до еды 1 раз в день 1, 2, 4, 6, 8 дни; Ибуклин 1 таб. при Т=38°C и ознобе; спрей для горла Оралсепт (Ангидак) 4 распыления 3-4 раза в день; в нос: Ксилометазолин (Тизин, Ксимелин, Отривин 0, 1% ) по 1 распылению в каждый носовой ход 3 раза в день, затем промыть нос соленой водой. Геломиртол-форте 300 мг 1 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды 5 дней. Выдан ЛН с 10-12. 07. 19. МР: ООО " Пулл энд Беар СНГ", продавец-консультант. Дата следующей явки: 12. 07. 2019. 4. Медакова Мария Михайловна, 35 лет Жалобы: нестабильный стул, вздутие живота. Анамнез заболевания: принимает Метиоспазмил. Имеет направление на колоноскопию от 28. 06. 19. Со слов пациентки направление просрочено. Явка повторно за направлением. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Отеки отсутствуют. Полость рта. Зев чистый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Живот мягкий, болезнен по ходу толстого кишечника. Мочеиспускание: свободное. Стул 3 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный (K52. 9). Хронический колит. Исключить дивертикулярную болезнь. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. План обследования План инструментального обследования: Ректосигмоколоноскопия диагностическая (21026). Дата и время записи: 18. 07. 2019 17: 00. 5. Смолянинова Валентина Федоровна, 60 лет Жалобы: изменение цвета ногтевой пластины (желтый цвет), потускнение и утолщение, края ногтя неровные, изъеденные, шелушение кожного покрова. Анамнез заболевания: в/у жалобы 2 года. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 153, 0 (см). Вес: 65, 0 (кг). ИМТ: 27, 8 (кг/м2). Местный статус: изменение цвета ногтевой пластины большого пальца правой н/к, потускнение и утолщение, края ногтя неровные, изъеденные, локальная болезненность отсутствует. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 83 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Микоз ногтей (B35. 1). Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 057/у к дерматологу. 6. Попов Никита Дмитриевич, 34 года Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Хронический пиелонефрит единственной левой почки. ХБП С5А3. Подагра с поражением суставов и почек. В анализах ухудшение. Интерпретация результатов обследования Биохимическое исследование крови. Дата: 09. 07. 2019. Креатинин 528!!!, мочевина 30!!!, мочевая кислота 608!!!, калий5, 7!, хлориды 116!, остальные показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи. Дата: 09. 07. 2019. Белок 1, 14!, остальные показатели в пределах нормы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 181, 0 (см). Вес: 95, 0 (кг). ИМТ: 29, 0 (кг/м2). Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зевчистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 60 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 85 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хроническая болезнь почки, стадия 5 (N18. 5). СКФ по CKD-EPI 13 мл/мин. Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 057/у и ф 027/у в ГКБ №52 к нефрологу. 7. Герасимова Ирина Ивановна, 66 лет Жалобы: перебои в работе сердца. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. НСР: частая мономорфная НЖЭ. Атеросклероз аорты, клапанов. Хроническая вертеброгенная торакалгия. Кардиологом направлена на холтеровское мониторирование ЭКГ в филиал №2. Пациентка хочет направление в этот филиал. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Язык. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 74 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: систолический над аортой. Частота пульса: 74 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные нарушения сердечного ритма (I49. 8). НСР: частая мономорфная НЖЭ. План обследования План инструментального обследования: Холтеровское мониторирование при длительности мониторирования до 24 часов (22142). Дата и время записи: 12. 07. 2019 09: 30. 8. Рубцов Евгений Юрьевич, 66 лет Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: имеет длительный ЛН с 08. 05-10. 07. 19 (ВН 63 дня). В анамнезе рак селезеночного изгиба ободочной кишки Т3N0М0. Состояние после левосторонней гемиколэктомии, спленэктомии от 10. 05. 19. Состояние после дренирования поддиафрагмального абсцесса слева от 25. 06. 19. Находился на стационарном лечении повторно 01. 07-10. 07. 19 в ГБУЗ ГКБ №67. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый. розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Острый перитонит (K65. 0). Состояние после левосторонней гемиколэктомии, спленэктомии от 10. 05. 19. Состояние после дренирования поддиафрагмального абсцесса слева от 25. 06. 19. Рекомендации Режим: амбулаторный. Консультация онколога в плановом порядке. ЛН закрыт. Приступить к труду 11. 07. 19. 9. Трушанова Юлия Алексеевна, 77 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: явка за формой 027/у для предоставления в ЦСО. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обращение в связи с получением медицинских документов (Z02. 7). Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 027/у. 10. Щенина Анна Игоревна, 83 года Жалобы: ушиб правой кисти и носа, гематома правой кисти. Анамнез заболевания: со слов падение полчаса назад на улице. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Местный статус: гематома тыла правой кисти, напряженная, продолжает увеличиваться. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 85 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Ушиб других частей запястья и кисти (S60. 2). Посттравматическая гематома правой кисти. Рекомендации Режим: амбулаторный. Дано направление в травмпункт. 11. Птичкина Кристина Александровна, 75 лет Жалобы: сильные боли в правой молочной железе и правой плечевой области. ВАШ 70%. На приеме супруг за выпиской лекарств. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Рак правой молочной железы 2а ст. Т2N0M0. Состояние после ДЛТ от 05. 19. Консультирована онкологом. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование верхневнутреннего квадранта молочной железы (C50. 2). Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506858840. Торговое название: Симбалта капс. к/раств. 30 мг (9928). МНН: Дулоксетин (8614). Латинское наименование: Duloxetini caps. enterosol. 30 mg. Применять в течение 28 дней, 1 раз в день, по 1кап. 12. Краснов Сергей Игоревич, 26 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания отрицает. Явка за формой 027/у. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обращение в связи с получением медицинских документов (Z02. 7). На момент осмотра соматически здоров. Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 027/у. 13. Саболевская Александра Александровна, 42 года Жалобы: общая слабость, отеки. Анамнез заболевания: хронические заболевания: Хроническая трансплантационная нефропатия. Аллотрансплантация трупной почки от 2013 г. Вторичная АГ 3 ст. Ассиметричная гипертрофия ЛЖ без обструкции выносящего тракта. Наблюдается у нефролога в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 03. 07. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 03. 07. 2019. Креатинин 164!!!, мочевина 13, 5!!!, остальные показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи. Дата: 03. 07. 2019. Без патологии. ЭКГ. Дата: 04. 07. 2019. Синусовая брадикардия. Признаки ГМЛЖ. Выраженные изменения миокарда передней перегородочной области и боковой стенки. ЭхоКГ. Дата: 05. 07. 2019. Дилятаций камер сердца нет. Аорта не расширена. Митральная регургитация 1 cт. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Выраженная ГМЛЖ. Асинергии не выявлено. Перикард без особенностей. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 98 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 150 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 110 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другая вторичная гипертензия (I15. 8). План обследования Консультации специалистов: Врач-кардиолог (8). Дата и время записи: 12. 07. 2019 14: 30. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4575189426. Торговое название: Аллопуринол табл. 100 мг (329). МНН: Аллопуринол (24). Латинское наименование: Allopurinoli tabl. 100mg. Применять внутрь в течение 25 дней, 2 раза в день, по 1 табл.
11. 07. 19 Начало работы - 8: 00. Конец работы - 16: 00.	1. Ермакова Екатерина Владимировна, 24 года Жалобы: боль в горле, першение. Анамнез заболевания: болеет в течение 14 дней, после переохлаждения, самостоятельно не лечилась. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 2 (°C). Осмотр ротоглотки (фарингоскопия). Слизистая оболочка полости ротоглотки отечная, гиперемирована. Небные дужки с обеих сторон гиперемированы, контурируются, налетов нет. Небные миндалины: не увеличены. Лакуны: расширены. Содержимое лакун: патологического содержимого нет. Слизистая задней стенки глотки отечная, гиперемированная, гранулированная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев гиперемированный. Язык. Налет: белый. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 88 (уд/мин). Частота пульса: 70 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 117 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 78 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 12. 07. 2019 10: 27. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Острый фарингит неуточненный (J02. 9). Острый фарингит. Характер заболевания: острое. Рекомендации Режим: амбулаторный. Имудон (Стрепсилс плюс, Грамидин. Гексализ, Тонзилотрен) рассасывать по 1 таб. 4 раза в день в течение 7 дней. Оралсепт ангидак (Бензидамин) по 1 распылению 4-5 раз в день в течение 5-7 дней. 2. Смольянинов Георгий Александрович, 74 года Жалобы: активных нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. НТГ. Дислипидемия. ДГПЖ. Принимает статины. Явка по результатам анализов. Интерпретация результатов обследования Биохимическое исследование крови. Дата: 05. 07. 2019. Глюкоза 6, 6!!!, остальные показатели в пределах нормы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 64 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 138 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Дислипидемия. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: стол №10. 3. Галахина Александра Николаевна, 25 лет Жалобы: боль в околопупочной области, запоры. Анамнез заболевания: в/у жалобы в течение 2 дней. Со слов имеет ЛН с диагнозом: Хронический цистит. Принимает Канефрон. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 73 (уд/мин). Частота пульса: 73 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подвздошной области, урчание по ходу кишечника. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Неопределенный колит (K52. 3). Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: стол №4б. Метеоспазмил по 1 кап. 2-3 раза в день до еды в течение 14 дней. Дата следующей явки: 25. 07. 2019. 4. Белевцева Валерия Артемовна, 72 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания: ДОА: двусторонний коксартроз. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с HР. ГЭРБ. Гипертоническая болезнь 2ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. ХСН 2а. ЦВБ: ХИГМ. НТГ. Хронический бронхит. Гипотиреоз. ЖКБ: холецистэктомия от 2013 г. Хронический панкреатит. Синдром беспокойных ног. Явка за направлением на ОАК. Записана к урологу. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 73 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 85 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. Рекомендации Режим: амбулаторный. Дано направление на ОАМ. 5. Андреева Екатерина Васильевна, 66 лет Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: Рак прямой кишки Т3N1М0. Состояние после передней резекции прямой кишки от 10. 08. 18. 8 курсов МХТ. Планируется ПЭТ-КТ. Явка за анализами. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 84 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 11. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование прямой кишки (C20). Рак прямой кишки Т3N1М0. Состояние после передней резекции прямой кишки от 10. 08. 18. 8 курсов МХТ. 6. Магомедова Лейла Мкртычевна, 51 год Жалобы: боли в шее, межлопаточном пространстве. Анамнез заболевания: в/у жалобы в течение 2 лет. Интерпретация результатов обследования ЭКГ. Дата: 05. 07. 2019. Ритм синусовый. ЧСС 74. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: шейный, грудной отдел. Симптомы натяжения: нет. При пальпации ПВТ определяется незначительная болезненность и мышечное напряжение в шейном и грудном отделе позвоночника. Движения в шейном отделе сопровождаются тянущими ощущениями при наклонах вперед-назад и ротации вправо-влево, движения в грудном отделе позвоночника ограничены. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 77 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 170 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 100 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). ЦИТО!!! Моксонидин 0, 2 мг 1 таб. под язык. АД через 30 мин снизилось до 150/80 мм рт. ст. Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 11. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Остеохондроз позвоночника у взрослых (M42. 1). Дорсалгия: болевой миофасциальный синдром. Шейно-плечевой синдром. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 11. 08. 2019. Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 11. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Мидокалм, Мовалис, Мильгамма. 7. Чернова Любовь Владимировна, 77 лет Жалобы: сухость во рту. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая полинейропатия. Целевой уровень гликированного гемоглобина ≤ 7, 5%). Злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций. ПММР: Рак ПМЖ 1ст., Т1N0M0. Комбинированное лечение: МХТ+ГТ. Прогрессирование: МТС в сальник, печень, брюшину. Рак ободочной кишки 2ст., Т2NхM0. По рекомендации эндокринолога получает Хумалог Микс. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 73 (уд/мин). Частота пульса: 73 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E11. 7). Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая полинейропатия. Целевой уровень гликированного гемоглобина ≤ 7, 5%). Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4575306375. Торговое название: Хумалог Микс 25 сусп. для п/к 100 МЕ/мл (25 %+75 %) в ш/р КвикПен 3 мл (18159). МНН: Инсулин лизпро двухфазный (10173). Латинское наименование: Insulin lispro biphasic susp. 100 ME/ml (25 %+75 %) pro inject. QuickPen 3 ml. Применять подкожно в течение 45 дней, 2 раза в день, по 30+12 ед. Номер рецепта: 00Э4575306503. Торговое название: Тест-полоски САТЕЛЛИТ Экспресс ПКГ-03 уп. (15335). МНН: Тест-полоски (12322). Латинское наименование: Тест-полоски САТЕЛЛИТ Экспресс ПКГ-03 merc. 8. Морозова Клара Петровна, 78 лет Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: обратилась по результатам анализов. В анамнезе ХЖДА, лекарства прекратила принимать самостоятельно. Интерпретация результатов обследования Биохимическое исследование крови. Дата: 01. 07. 2019. Вит. В12 202, трансферрин 411, железо 12, 2, ОЖСС 82. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Кожа. Цвет кожи: бледная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 74 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обращение за разъяснениями результатов исследования (Z71. 2). 9. Горносталева Виктория Александровна, 43 года Жалобы: боли в эпигастрии, нарушение стула, жидкий до 5 раз в сутки, вздутие живота, урчание. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 дней. В/у жалобы после погрешности в еде. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Рост: 164, 0 (см). Вес: 58, 0 (кг). ИМТ: 21, 6 (кг/м2). Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Отеки отсутствуют. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины: обычные. Язык. Налет: отсутствует. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 76 (уд/мин). Частота пульса: 76 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует, несколько вздут, чувствителен в области эпигастрия, околопупочной области. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 3 (/день). Цвет: обычный. Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 12. 07. 2019 08: 00. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Функциональная диарея (K59. 1). Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение жирного, жареного. Лечение на 5 дней: Энтерофурил (Эрсефурил, Стопдиар) 200 мг по 1 кап. 4 раза в день. Энтерол по 2 кап. 2 раза в день. Боржоми или Ессентуки (купить в аптеке) без газа пить в течение дня до 1-1, 2 л. Отвары трав: ромашка, зверобой, кора дуба пить вместо чая. Креон 10000 ЕД 3 раза в день. 10. Олейников Артем Владимирович, 47 лет Жалобы: эпизоды головных болей пульсирующего характера в правой височной области, не купирующиеся НПВП. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 мес. Хронические заболевания отрицает. Со слов боли начались после переохлаждение под кондиционером. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Движения позвоночника не ограничены во всех отделах. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 119 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 75 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Цервикалгия (M54. 2). Головная боль неуточненная. Неврит тройничного нерва? План обследования Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 13. 07. 2019 13: 00. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506897300. Торговое название: Мидокалм табл. п/пл/об. 150 мг (6693). МНН: Толперизон (908). Латинское наименование: Tolperisoni tabl. obduct. 150mg. Применять внутрь в течение 7 дней, 2 раза в день, по 1 табл. 11. Черемисин Алексей Павлович, 84 года Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: состоит на учете у гематолога с диагнозом: Макроглобулинемия Вальденстрема. Явка за направлением на КТ ОГК, УЗИ ОБП, селезенки и регионарных л/у. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 01. 07. 2019. HGB 121, СОЭ 96, остальные показатели в пределах нормы. Биохимическое исследование крови. Дата: 01. 07. 2019. Креатинин 55, остальные показатели в пределах нормы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 64 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 133 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 82 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Макроглобулинемия Вальденстрема (C88. 0). Исключить МТС. План обследования План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 15. 07. 2019 11: 15. УЗИ селезенки (40003). Дата и время записи: 15. 07. 2019 12: 00. УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов (40054). Дата и время записи: 18. 07. 2019 16: 30. Компьютерная томография одной анатомической области у взрослых (без контрастирования) (37043). Дата и время записи: 16. 07. 2019 15: 15. 12. Золотова Зоя Сергеевна, 76 лет Жалобы: периодически высокое АД, головные боли. Анамнез заболевания: хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. ИБС: стенокардия напряжения. ФК 2. ХИГМ 2 ст., смешанного генеза. Гипотиреоз. Язвенная болезнь 12-п. к., ремиссия. Сахарный диабет 2 типа. Явка по контролю АД. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 80 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: присутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Рекомендации Режим: амбулаторный. Продолжить назначенную терапию. 13. Панова Маргарита Васильевна, 67 лет Жалобы: судороги и боли в н/к, отеки ближе к вечеру. Анамнез заболевания: в/у жалобы в течение 2 недель. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Местный статус: обе н/к нормальной окраски и влажности, на ощупь теплые. По медиальной поверхности правой голени визуализируется варикозно-трансформированная БПВ, без признаков тромбофлебита. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные с обеих сторон. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки присутствуют, обеих голеней. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Движения: ограничены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 72 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 84 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 11. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (I83. 9). Варикозная болезнь н/к C2 по CEAP. Характер заболевания: острое. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 11. 08. 2019. Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 11. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Детралекс (Венарус) 1 таб. 2 раза в день 2 мес., курсами 2 раза в год. Мазь Гепатромбин местно на н/к. Компрессионный трикотаж (I класс компрессии). Возвышенное положение н/к.
12. 07. 19 Начало работы - 10: 00. Конец работы - 18: 00.	1. Горянская Алла Николаевна, 65 лет Жалобы: одышка, чувство нехватки воздуха, малопродуктивный кашель. Анамнез заболевания: болеет в течение 20 лет. Хронические заболевания: Бронхиальная астма. ХОБЛ. Глаукома. ГБ 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Рост: 160, 0 (см). Вес: 74, 0 (кг). ИМТ: 28, 9 (кг/м2). Температура: 36, 0 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: белый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. ЧДД: 18 (/мин). Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 82 (уд/мин). Частота пульса: 82 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Смешанная астма (J45. 8). Бронхиальная астма, смешанная форма. Диагноз. Код по МКБ: Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (J44. 8). ХОБЛ средней степени тяжести. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН II. План обследования План инструментального обследования: Спирография при записи на автоматизированных аппаратах (22302). Дата и время записи: 19. 07. 2019 13: 00. Компьютерная томография одной анатомической области у взрослых (без контрастирования) (37043). Дата и время записи: 13. 07. 2019 18: 45. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4575199317. Торговое название: Серетид аэр. д/ингал. доз. 25 мкг+250 мкг/доза 120 доз (9853). МНН: Салметерол+Флутиказон (8219). Латинское наименование: Salmeteroli+Fluticasoni aer. 25 mkg+250 mkg/dos 120 dos. Применять инг. в течение 30 дней, 2 раза в день, по 2 инг. 2. Терентьева Екатерина Александровна, 22 года Жалобы: комок в горле, общая слабость. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. Наблюдается с диагнозом: ХАИТ. Принимает Л-тироксин 50 мкг. Явка за направлением на УЗИ щитовидной железы и ТТГ, контроль. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 158, 0 (см). Вес: 46, 0 (кг). ИМТ: 18, 4 (кг/м2). Температура: 36, 0 (°C). Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Щитовидная железа: не увеличена. Пальпация: безболезненна. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: белый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 77 (уд/мин). Частота пульса: 77 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 13. 07. 2019 10: 42. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Аутоиммунный тиреоидит (E06. 3). ХАИТ. План обследования План инструментального обследования: УЗИ щитовидной железы (40051). Дата и время записи: 15. 07. 2019 15: 15. 3. Коробова Мария Николаевна, 23 года Жалобы: общая слабость, боли в эпигастрии, отеки обеих голеней. Анамнез заболевания: находилась на стационарном лечении в ГКБ №1 24-29. 06. 19 с диагнозом: СД 2 типа. ГБ 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Хронический панкреатит. Кисты почек. Рекомендовано ЭГДС, колоноскопия. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки присутствуют, голеней. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий, болезнен и вздут в околопупочной области. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). ВИЧ, Гепатит В и С для ЭГДС. Срок действия направления: 12. 01. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (Е11. 7). Сахарный диабет 2 типа (целевой уровень гликированного гемоглобина ≤ 7%). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. Рекомендации Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4574877851. Торговое название: Фуросемид табл. 40 мг (12075). МНН: Фуросемид (1030). Латинское наименование: Furosemidi tabl. 40 mg. Применять внутрь в течение 60 дней, 1 раз в день по 1 таб. Номер рецепта: 00Э4574878049. Торговое название: Спиронолактон табл. 25 мг (10184). МНН: Спиронолактон (829). Латинское наименование: Spironolactoni tabl. 25 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день по 2 таб. в обед. Диета: стол №5а. Креон 25 тыс. ЕД 3 раза в день по 1 таб. во время еды в течение 30 дней. 4. Смирнова Ирина Георгиевна, 40 лет Жалобы: заложенность носа. Анамнез заболевания: рекомендована рентгенография придаточных пазух носа лор-врачом, рентген- лаборант заболела, явка за направлением на рентгенографию в другую поликлинику. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 65 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Вазомоторный ринит (J30. 0). План обследования План инструментального обследования: Rg-графия придаточных пазух носа, глазницы, скуловой кости, нижней челюсти, костей носа, носоглотки (35223). Дата и время записи: 12. 07. 2019 15: 15. Снимки на руки для лор-врача. 5. Иртюга Алина Анваровна, 33 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: Беременность 37 недель. Гестационный сахарный диабет выявлен на 10 неделе беременности. Прибавка веса - 13 кг. Инсулинотерапия с 08. 04. 19. Получала Инсулин Левемир по 8 ЕД п/к на ночь. При самоконтроле: уровень глюкозы до еды - 5, 5 ммоль/л, через 1 час после еды - 6, 9 ммоль/л. Глюкоза от 08. 06. 19 - 5, 6 ммоль/л. Получает Инсулин Левемир по 12 Ед п/к на ночь. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 75 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм рт. ст. ). Диастолическое: 78 (мм рт. ст. ). Мочеиспускание: свободное. Стул1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Сахарный диабет, развившийся во время беременности (O24. 4). Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4574848322. Торговое название: Левемир ФлексПен р-р для п/к 100 ЕД/мл шпр. 3 мл (5788). МНН: Инсулин детемир (9238). Латинское наименование: Insulini detemir sol. 100 ED/ml inject. 3 ml. Применять п\к в течение 50 дней, 1 раз в день, по 12 ЕД. Номер рецепта: 00Э4574848801. Торговое название: Иглы для шприц-ручки КД-ПЕНОФАЙН одноразовые инсулиновые 31G 0. 25мм х 5мм уп. (15449). МНН: Иглы для шприц-ручек (12380). Латинское наименование: Иглы для шприц-ручки КД-ПЕНОФАЙН одноразовые инсулиновые 31G 0. 25мм х 5мм merc. Номер рецепта: 00Э4574849028. Торговое название: Тест-полоски АККУ-ЧЕК Перф пенал (13362). МНН: Тест-полоски (12322). Латинское наименование: Тест-полоски ACCU-CHEK Performa graph. 6. Бартеньев Александр Евгеньевич, 79 лет Жалобы: боль в горле, першение. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 дней, после переохлаждения, самостоятельно не лечился. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Осмотр ротоглотки (фарингоскопия). Слизистая оболочка полости ротоглотки отечная, гиперемирована. Небные дужки с обеих сторон гиперемированы, контурируются, налетов нет. Небные миндалины: не увеличены. Лакуны: расширены. Содержимое лакун: патологического содержимого нет. Слизистая задней стенки глотки отечная, гиперемированная, гранулированная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев гиперемированный. Язык. Налет: белый. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 88 (уд/мин). Частота пульса: 88 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 77 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Острый фарингит неуточненный (J02. 9). Характер заболевания: острое. Рекомендации Режим: амбулаторный. Полоскание горла р-ром ромашки. 7. Щербакова Елена Владимировна, 32 года Жалобы: Т - 37, 5°C, боль и першение в горле, заложенность носа, ринорея. Анамнез заболевания: заболела остро вчера, после переохлаждения, самостоятельно полоскание горла р-ром ромашки, приемПарацетамола, без улучшения. За последние 12 мес. ЛН не выдавался. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 38, 0 (°C). Носовое дыхание затруднено. Слизистая носа гиперемирована, умеренно влажная. Носовые ходы свободны. Носовая перегродка по средней линии. Носоглотка свободна. Слизистая глотки гиперемирована, зернистая, умеренно влажная. Миндалины не увеличены. Лакуны чистые. Дужки гиперемированы. Кожачистая. Влажность: повышенная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Перкуторный звук: ясный легочный. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 88 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: не выслушивается. Частота пульса: 88 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации (J06. 8). ОРВИ, течение. Характер заболевания: острое. План обследования Консультации специалистов: Врач общей практики (семейный врач) (69). Дата и время записи: 15. 07. 2019 13: 15. Рекомендации Режим: амбулаторный. Лечение на 7 дней: Циклоферон 150 мг 4 таб. за 20 мин до еды 1 раз в день 1, 2, 4, 6, 8 дни или Лавомакс 125 мг (Тилорон) 1 таб. 1 раз в день, 1, 2, 4, 6, 8, 10 дни; Ибуклин 1 таб. при Т=38°С и ознобе; спрей для горла Оралсепт (Ангидак) 4 распыления 3-4 раза в день; в нос: Ксилометазолин (Тизин, Ксимелин, Отривин 0, 1% ) по 1 распылению в каждый носовой ход 3 раза в день, затем промыть нос соленой водой. Выдан ЛН с 12-15. 07. 19. МР: Пятерочка, продавец. Дата следующей явки: 15. 07. 2019. 8. Агеева Диана Петровна, 24 года Жалобы: кашель, заложенность носа, стекание слизи по носоглотке. Анамнез заболевания: болеет в течение 5 дней. Имеет ЛН №349778267536 с 09-12. 07. 19 / 4дня /с диагнозом: ОРВИ. Острый трахеит. МР: интернет-магазин " Красота онлайн", оператор. Получает лечение: Ингавирин, Парацетамол, Лизобакт, Офтальмоферон, без улучшения. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 172, 0 (см). Вес: 120, 0 (кг). ИМТ: 40, 6 (кг/м2). Температура: 37, 2 (°C). Кожа. Влажность: повышенная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый, гиперемированный. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: белый. Органы дыхания. Носовое дыхание: затруднено. Выделения из носа есть, скудные, слизистые. По задней стенке глотки: умеренное отделяемое из носа слизистого характера. ЧДД: 16 (/мин). Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 85 (уд/мин). Частота пульса: 85 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 85 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Острый трахеит (J04. 1). О. трахеит течение. ОРВИ, течение. Характер заболевания: острое. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 12. 08. 2019. Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 12. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Лечение: Синекод 10 мл 3 раза в день, теплое молоко с мин. водой (Нарзан, Ессентуки) или содой 3 раза в день (питье). ЛН продлен с 12-14. 07. 19. Дата следующей явки: 14. 07. 2019. 9. Шепелева Ирина Евгеньевна, 55 лет Жалобы: эритематозные пятна на левой голени. Анамнез заболевания: в/у жалобы 5 дней, в анамнезе лимфостаз. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Местный статус: разлитые эритематозные пятна на левой голени, при пальпации безболезненные, горячие. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Рожа (A46). Рожистое воспаление. Характер заболевания: острое. План обследования Консультации специалистов: Врач-хирург (3). Дата и время записи: 15. 07. 2019 10: 30. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506828084. Торговое название: Амоксиклав Квиктаб табл. дисперг. 500 мг+125 мг (662). МНН: Амоксициллин+Клавулановая кислота (1177). Латинское наименование: Amoxicillini+Acidum Clavulanici tabl. disperg. 500 mg+125 mg. Применять внутрь в течение 7 дней, 3 раз в день, по 1 табл. Местно Хлоргексидин. 10. Нестеренко Лилия Эльмировна, 29 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: имеет ЛН №350201654585. На лечении с 09 -12. 07. 19 / 4 дня / с диагнозом: ОРВИ. Получала Парацетамол, Циклоферон, обильное питье. На лечении улучшение: Т - норма, кашель, насморк не беспокоят. Интерпретация результатов обследования Другие исследования: SpO2=99%. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: белый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 68 (уд/мин). Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации (J06. 8). ОРВИ, улучшение. Характер заболевания: острое. Рекомендации Режим: амбулаторный. ЛН закрыт. Приступить к труду 13. 07. 19. 11. Гукин Александр Сергеевич, 51 год Жалобы: судороги, отеки н/к, боли в н/к ближе к вечеру. Анамнез заболевания: имеет ЛН №350201652442 с 08-12. 07. 19 / 5 дней / с диагнозом: Варикозная болезнь н/к C2 по CEAP. Лекарства не принимает, боли сохраняются. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Местный статус: обе н/к нормальной окраски и влажности, на ощупь теплые. По медиальной поверхности левой голени визуализируется варикозно-трансформированная БПВ, без признаков тромбофлебита. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные с обеих сторон. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки присутствуют, пастозность голеней. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Движения: ограничены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 82 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (I83. 9). Варикозная болезнь н/к C2 по CEAP. Характер заболевания: острое. План обследования Консультации специалистов: Врач общей практики (семейный врач) (69). Дата и время записи: 15. 07. 2019 13: 00. 12. Будников Андрей Константинович, 36 лет Жалобы: горечь во рту, газообразование, тяжесть в правом подреберье. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 недель. В анамнезе гипербилирубинемия. Интерпретация результатов обследования Биохимическое исследование крови. Дата: 28. 05. 2019. Билирубин 23!!!, остальные показатели в пределах нормы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отекиотсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений.. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные болезни желчевыводящих путей (K83. 8). ДЖВП. Перегиб желчного пузыря. Билиарный сладж. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 15. 07. 2019 09: 30. Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 12. 08. 2019. 13. Башканихина Татьяна Ивановна, 72 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: Коксартроз. Эндопротезирование коленных суставов. Явка по форме 072/у. Интерпретация результатов обследования Флюорография. Дата: 17. 06. 2019. Без патологии. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другой первичный гонартроз (M17. 1). Рекомендации Анализы без патологии. Оформлена ф 072/у.
13. 07. 19 Начало работы - 8: 00. Конец работы - 16: 00.	1. Левченко Лариса Кимовна, 64 года Жалобы: нестабильность АД. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. ХАИТ. ЖКБ, состояние после холецистэктомии. Принимает Лозартан 50 мг 2 раза в день, Розувастатин 10 мг. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 64 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: систолический над аортой. Частота пульса: 64 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 13. 08. 2019. Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 13. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Лозартан 50 мг 2 раза в день, Розувастатин 10 мг, Нормодипин 5 мг. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ 1 раз в 6 мес., ФЛГ 1 раз в год, осмотр терапевта 1 раз в 3 мес., осмотр невролога, офтальмолога, кардиолога 1 раз в год ( о показаниям ). ЭхоКГ по показаниям. Повторная явка через 1 мес. 2. Беляев Александр Михайлович, 43 года Жалобы: общая слабость, боль в эпигастрии. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. Наблюдается с диагнозом: Хронический поверхностный гастрит, HP ассоциированный, обострение. Получал терапию по эрадикации. На повторном приеме направлен на ЭГДС. По БСМП госпитализирован в ПМГМУ им. И. М. Сеченова. ЭГДС: в кардиальном отделе по малой кривизне с переходом на заднюю стенку определяется язва, глубокая, покрытая фибрином. Биопсия: недифференциованный перстневидноклеточный рак. Явка за направлением к онкологу. Интерпретация результатов обследования ЭГДС. Дата: 27. 06. 2019. Недостаточность кардии, эндоскопическая картина эпителизации дефекта пищевода (Синдром Мэллори-Вейсса ). Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 65 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 145 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 90 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в эпигастрии, урчание по ходу кишечника. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование большой кривизны желудка неуточненной части (C16. 6). Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506880125. Торговое название: Грандаксин табл. 50мг (3116). МНН: Тофизопам (912). Латинское наименование: Tofisopami tabl. 50mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 2 раза в день, по 1 табл. 3. Лисина Марина Николаевна, 57 лет Жалобы: головные боли. Анамнез заболевания: МСКТ ГМ от 25. 06. 2019: Арахноидальная киста теменно-затылочной области слева, микроангиоэнцефалопатия, инородное тело, неравномерное утолщение слизистой оболочки правой в/ч пазухи. Интерпретация результатов обследования МРТ ГМ. Дата: 25. 06. 2019. МР-признаки единичных очагов глиоза в белом веществе ГМ (ДЭП). Киста левой гемисферы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 66 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 123 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 76 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67. 2). ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Рекомендации Режим: амбулаторный. Консультация невролога в плановом порядке, направление имеет. 4. Гнибедюк София Юрьевна, 49 лет Жалобы: эпизоды головных болей, общая слабость. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 мес. Остеохондроз ШОП. Периодически принимает Найз для купирования головных болей. Наследственность отягощена: у отца инсульт. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 30. 06. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 31. 05. 2019. Без патологии. Общий анализ мочи. Дата: 30. 06. 2019. без патологии. Маммография. Дата: 09. 06. 2019. Фиброзно-кистозная мастопатия. Кал на скрытую кровь. Дата: 28. 06. 19. Отрицательно. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: область шеи. Симптомы натяжения: нет. При пальпации ПВТ определяется незначительная болезненность и мышечное напряжение в шейном отделе позвоночника. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 119 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Цервикалгия (M54. 2). Вертеброгенная цервикокраниалгия с умеренным болевым и мышечно-тоническим синдромом. Головная боль неуточненная. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 16. 07. 2019 17: 30. 5. Полякова Наталья Викторовна, 70 лет Жалобы: нестабильность АД, головные боли. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Принимает Нормодипин 5 мг, Конкор 2, 5 мг. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шум: систолический над аортой. ЧСС: 74 (уд/мин). Частота пульса: 74 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 160 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 100 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. План обследования Консультации специалистов: Врач общей практики (семейный врач) (69). Дата и время записи: 16. 07. 2019 11: 00. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506870677. Торговое название: Грандаксин табл. 50мг (3116). МНН: Тофизопам (912). Латинское наименование: Tofisopami tabl. 50mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 2 раза в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506870693. Торговое название: Ордисс табл. 16 мг (16247). МНН: Кандесартан (6352). Латинское наименование: Candesartani tabl. 16 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл. Коррекция лечения: добавлен Кандесартан 16 мг, Конкор 2, 5 мг, Нормодипин 5 мг, Капотен по требованию. Нетрудоспособна, выдан ЛН с 13-16. 07. 19. МР: ВПМОРФ, инженер. Дата следующей явки: 16. 07. 2019. 6. Варданян Эльдар Арсенович, 22 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания отрицает, донор, явка за ОАМ и ЭКГ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обращение в связи с получением медицинских документов (Z02. 7). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 13. 08. 2019. ЭКГ (в 12-ти отведениях) 6-ти канальным неавтоматизированным электрокардиографом (22101). Дата и время записи: 18. 07. 2019 09: 00. 7. Архипов Алексей Петрович, 71 год Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: хронические заболевания: Двусторонний гонартроз. ДГПЖ. Рак сигмовидной кишки T3N1M0. Состояние после оперативного лечения от 03. 06. 19. Обратился по результатам обследований. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 01. 07. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 01. 07. 2019. Без патологии. Общий анализ мочи. Дата: 01. 07. 2019. Без патологии. ЭКГ. Дата: 03. 07. 2019. Ритм синусовый. ЧСС 63. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 85 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование сигмовидной кишки (C18. 7). Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 027/у. 8. Горохова Екатерина Михайловна, 36 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: осмотр для вакцинации АДСМ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 70 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Необходимость иммунизации только против кори (Z24. 4). Корь-2. Рекомендации Режим: амбулаторный. Противопоказаний к вакцинациям не имеет. Поствакцинальных осложнений через 30 мин не выявлено. 9. Федорова Мария Егоровна, 77 лет Жалобы: горечь во рту, газообразование, тяжесть в правом подреберье. Анамнез заболевания: болеет в течение 20 лет. Обратилась по результатам обследований. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 28. 06. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 28. 06. 2019. Глюкоза 7, 8!!!, АЛТ 53!!!, остальные показатели в пределах нормы. HbA1c < 6, 2%. УЗИ брюшной полости. Дата: 27. 06. 2019. ЭХО-признаки диффузных изменений паренхимы печени по типу жирового гепатоза. Желчный пузырь: ф S-образная, эхогенный осадок. Поджелудочная железа: липопоматоз. Пневматоз кишечника. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 77 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные болезни желчевыводящих путей (K83. 8). Билиарный сладж. Хронический билиарнозависимый панкреатит с функциональной недостаточностью поджелудочной железы?. Диагноз. Код по МКБ: Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений (E11. 9). План обследования Консультации специалистов: Врач-эндокринолог (10). Срок действия направления: 13. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Урсосан, Урсофальк (Урсодезоксихолевая к-та) 250 мг 2 капсулы вечером внутрь, запивая небольшим количеством воды, в течение 3 мес. Дюспаталин ретард 200 мг 1 капс. 2 раза в день за 20 мин до еды (утром и вечером) в течение 14 дней. 10. Забалуева Анастасия Андреевна, 46 лет Жалобы: распространенные спонтанно возникающие уртикарные высыпания, сопровождающиеся зудом, отек правой кисти. Анамнез заболевания: наблюдается в ФГБУН " ФИЦ питания и биотехнологии" с диагнозом: Спонтанная рецидивирующая крапивница. Получает Дексаметазон 4 мг в инъекциях по требованию. Принимала Метипред 2 таб. в день, курс антибиотиков: Таваник 4 дня, Амикацин 7 дней, Левомицетин 14 дней, Гентамицин 10 дней. Явка за направлением в ФГБУН " ФИЦ питания и биотехнологии", контроль лечения. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 116 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 75 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Аллергическая крапивница (L50. 0). Спонтанная рецидивирующая крапивница. Рекомендации Дано направление в ФГБУН " ФИЦ питания и биотехнологии". 11. Холод Екатерина Александровна, 54 года Жалобы: боли в эпигастрии и за грудиной, горечь во рту, газообразование, нестабильный стул. Анамнез заболевания: болеет в течение 4 лет. Хронические заболевания: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Хронический гастрит. Получает терапию по назначению гастроэнтеролога: ИПП, Рабепразол, ферменты, Метронидазол, Рифаксимин, Месалозин. Улучшение не отмечает. Явка с УЗИ ОБП и ЭГДС. Интерпретация результатов обследования УЗИ брюшной полости. Дата: 27. 06. 2019. ДЖВП. ЭГДС. Дата: 28. 06. 2019. ГПОД. Недостаточность кардии. Гастрит умеренно выраженный. Копрология. Дата: 01. 07. 2019. Мышечные волокна, растительная клетчатка. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Грудная клетканормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. . Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 70 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 123 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 84 (мм. рт. ст. ). Животмягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса (K57. 3). Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 057/у в ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ. 12. Рыжкова Дарья Ефимовна, 80 лет Жалобы: боль в кишечнике. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Рак правой молочной железы 2а ст. Т1N0M0. В процессе ГТ ИА. Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск СОО 4. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолия. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 24. 06. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 24. 06. 2019. Холестерин 6, 04, Глюкоза 6, 8, остальные показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи. Дата: 24. 06. 2019. Без патологии. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Полость рта. Зевчистый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Грудная клетканормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. . Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 66 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 85 (мм. рт. ст. ). Животмягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: распространенная, в нижнем отделе живота. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование верхненаружного квадранта молочной железы (C50. 4). План обследования План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 15. 07. 2019 11: 15. Консультации специалистов: Врач общей практики (семейный врач) (69). Дата и время записи: 16. 07. 2019 11: 45. 13. Сбитнева Светлана Ефремовна, 55 лет Жалобы: головокружение, шум в ушах, перебои в работе сердца. Анамнез заболевания: СД 2 типа. Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Дорсопатия: полисегментарный остеохондроз позвоночника. ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Прошла обследование в частной клинике. Консультация невролога: ГТР. Распространенный остеохондроз позвоночника. Рекоменции: Пикамилон 50 мг 2 раза в день. Интерпретация результатов обследования УЗДГ магистральных сосудов головы и шеи. Дата: 17. 05. 2019. ЭХО-признаки нестенозирующего атеросклероза, гипертонической микроангиопатии с множественными деформациями и локальными нарушениями гемодинамики, гипоплазии правой ПА. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: пошатывается. Ходьба: без доп. опоры. Конституциональный тип: нормостенический. Общемозговые симптомы: тяжесть в голове. Со стороны черепных нервов очаговых симптомов нет. Парезов нет. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Сухожильные рефлексы в конечностях с ног живые D=S, c рук D=S. Патологические рефлексы не выявлены. В чувствительной сфере нарушений не выявлено. Координаторные пробы выполняет с интенцией и неточностью. Память, мышление, гнозис и праксис соответствуют возрасту. Речь не изменена. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 67 (уд/мин). Частота пульса: 65 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67. 2). ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Диагноз. Код по МКБ: Нарушение сердечного ритма неуточненное (I49. 9). План обследования План инструментального обследования: ЭКГ (в 12-ти отведениях) 6-ти канальным неавтоматизированным электрокардиографом (22101). Срок действия направления: 13. 08. 2019. Холтеровское мониторирование при длительности мониторирования до 24 часов (22142). Дата и время записи: 15. 07. 2019 09: 45.
15. 07. 19 Начало работы - 8: 00. Конец работы - 16: 00.	1. Торопыгина Наталья Вячеславовна, 26 лет Жалобы: кашель, периодически одышка. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 мес., после переохлаждения, Т тела не повышалась. Самостоятельно принимала муколитики, сделала КТ ОГК. Интерпретация результатов обследования Флюорография. Дата: 06. 03. 2019. Без патологии. КТ ОГК. Дата: 12. 07. 2019. Остаточные изменения перенесенного воспалительного процесса в/д справаа. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Осмотр ротоглотки (фарингоскопия). Слизистая оболочка полости ротоглотки отечная, гиперемирована. Небные дужки с обеих сторон гиперемированы, контурируются, налетов нет. Небные миндалины: не увеличены. По задней стенке глотки: обильное отделяемое из носа слизистого характера. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев гиперемированный. Язык. Налет: белый. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 78 (уд/мин). Частота пульса: 78 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 115 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 75 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 16. 07. 2019 10: 15. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Бронхит, не уточненный как острый или хронический (J40). Характер заболевания: острое. План обследования План инструментального обследования: Спирография при записи на автоматизированных аппаратах (22302). Дата и время записи: 17. 07. 2019 13: 00. Рекомендации Режим: амбулаторный. Явка с результатами ФВД. 2. Хайдар Сальма Хасановна, 18 лет Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: проходит МСЭ с диагнозом: Менингиома червя мозжечка. Выраженный вестибуло-атаксический, цефалгический синдром. Стереотаксическая хирургия тепловой коагуляцией от 01. 02. 2019. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 117 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 77 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом (D33. 1). Менингиома червя мозжечка. Выраженный вестибуло- атаксический, цефалгический синдром. Стереотаксическая хирургия тепловой коагуляцией от 01. 02. 2019. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 15. 08. 2019. ЭКГ (в 12-ти отведениях) 6-ти канальным неавтоматизированным электрокардиографом (22101). Срок действия направления: 15. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Даны направления на ОАК, ОАМ. 3. Эрастов Александр Евгеньевич, 63 года Жалобы: нестабильность АД, аритмия. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. Нарушение сердечного ритма. Атеросклероз аорты и клапанов. Дислипидемия 2а типа, высокий риск. Принимает Кандесартан 16 мг, Амлодипин 5 мг, АСК 100 мг, Розувастатин 10 мг. Явка за направлением на холтеровское мониторирование ЭКГ, просрочено направление. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 74 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: систолический над аортой. Частота пульса: 74 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Диагноз. Код по МКБ: Нарушение сердечного ритма неуточненное (I49. 9). План обследования План инструментального обследования: Холтеровское мониторирование при длительности мониторирования до 24 часов (22142). Срок действия направления: 15. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Нолипрел 5 мг, Беталок 50 мг, Фелодип 2, 5 мг. Целевые цифры АД 130/80 мм рт. ст. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ 1 раз в 6 мес., ФЛГ 1 раз в год, осмотр терапевта 1 раз в 3 мес., осмотр невролога, офтальмолога, кардиолога 1 раз в год ( о показаниям ). ЭхоКГ по показаниям. Повторная явка через 1 мес. 4. Михелашвили Иосиф Альбертович, 86 лет Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск ССО 4. Дислипидемия. АВ-блокада 1 ст. СССУ. ЦВБ: ДЭП II стадия, медленно прогрессирующее течение, с когнитивными нарушениями. Полип толстой кишки. Состояние после хирургического лечения от 2013 г. ЭКС от 2015 г. Явка за направлением в ПМГМУ НПЦ ИК ДЛО, контроль кардиостимулятора. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: сухая. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: глухие, ритмичные. ЧСС: 70 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: выслушивается над аортой. Частота пульса: 70 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Атеросклеротическая болезнь сердца (I25. 1). ИБС. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Диагноз. Вид диагноза: сопутствующий. Код по МКБ: Синдром слабости синусового узла (I49. 5). План обследования План инструментального обследования: ЭКГ (в 12-ти отведениях) 6-ти канальным неавтоматизированным электрокардиографом (22101). Дата и время записи: 17. 07. 2019 09: 40. Консультации специалистов: Врач-кардиолог (8). Дата и время записи: 22. 07. 2019 19: 40. 5. Золотов Илья Владимирович, 37 лет Жалобы: боль, першение в горле, Т=37, 5°С, заложенность носа, ринорея. Анамнез заболевания: заболел остро 12. 07. 19 после переохлаждения, самостоятельно не лечился. За последние 12 мес. был выдан ЛН в апреле на 10 дней с диагнозом: Острый бронхит. Интерпретация результатов обследования Флюорография. Дата: 25. 06. 2019. Без патологии. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 38, 0 (°C). Носовое дыхание затруднено. Слизистая носа гиперемирована, умеренно влажная. Носовые ходы свободны. Носовая перегородка по средней линии. Носоглотка свободна. Слизистая глотки гиперемирована, зернистая, умеренно влажная. Миндалины не увеличены. Лакуны чистые. Дужки гиперемированы. Кожа чистая. Влажность: повышенная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Перкуторный звук: ясный легочный. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 80 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: не выслушивается. Частота пульса: 80 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Печень по краю реберной дуги. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации (J06. 8). ОРВИ, реинфекция. Характер заболевания: острое. Рекомендации Режим: амбулаторный. Лечение на 7 дней: Циклоферон 150 мг 3-4 таб. однократно за 20 мин до еды 1 раз в день 1, 2, 4, 6, 8 дни; Ибуклин 1 таб. при Т=38°C и ознобе; спрей для горла Оралсепт (Ангидак) 4 распыления 3-4 раза в день; в нос: Ксилометазолин (Тизин, Ксимелин, Отривин 0, 1% ) по 1 распылению в каждый носовой ход 3 раза в день, затем промыть нос соленой водой. Галавит 2 таб. 2 раза в день в течение 10 дней. Выдан ЛН с 15-17. 07. 19. МР: ООО Триэссто, бухгалтер. Дата следующей явки: 17. 07. 2019. 6. Солина Анна Александровна, 25 лет Жалобы: покраснение, зуд и жжение глаз, слипчивость век. Анамнез заболевания: в/у жалобы в течение 2 дней. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 37, 0 (°C). Офтальмологический осмотр. Глаза: OU= OS - OD. Веки. Края век: не утолщены. Слезная точка: выражена хорошо. В слезное озеро: погружена. Отделяемое при надавливании слезного мешка: скудное, гнойное. Положение глаз в орбите нормальное. Движение глаз: в полном объеме. Конъюнктива OS гиперемирована. Роговица прозрачная, блестящая, сферичная. Чувствительность: сохранена. Лимфатические узлы не увеличены. Отекиотсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, гиперемированный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание: везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 16. 07. 2019 10: 21. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Вирусный конъюнктивит неуточненный (B30. 9). Рекомендации Режим: амбулаторный. Офтальмоферон 2 кап. 4 раза в день в конъюнктиву глаз 7 дней, Тобрамицин (Тобрадекс) 2 капли 4 раза в день 7 дней, Кестин (Эбастин) 1 таб. в сутки 10 дней. 7. Косинова Надежда Ильинична, 52 года Жалобы: общая слабость, приступы головных болей. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 мес. Наблюдалась в ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ с диагнозом: Устойчивое соматоформное болевое расстройство. Цефалгический синдром. Остеохондроз ШОП вне обострения болевого синдрома. Рекомендовано длительное лечение. Явка за выпиской ЛС: Таргин10/20 мг+Пиралгин по показаниям. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Кожа чистая. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Движения: в полном объеме. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: область шеи. Симптомы натяжения: нет. При пальпации ПВТ определяется незначительная болезненность и мышечное напряжение в шейном отделе позвоночника. Нарушения функций тазовых органов нет. Полость рта. Зев чистый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Грудная клетканормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 115 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 75 (мм. рт. ст. ). Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другой уточненный синдром головной боли (G44. 8). Цефалгический синдром. Устойчивое соматоформное болевое расстройство. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования План инструментального обследования: Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 15. 08. 2019. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506839210. Торговое название: Таргин табл. п/пл/об. пролонг. 10 мг+20 мг (17054). МНН: Налоксон+Оксикодон (13534). Латинское наименование: Naloxoni+Oxycodoni tabl. obduct. prolong. 10 mg+20 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 2 раз в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506839333. Торговое название: Пиралгин табл. (8517). МНН: Кодеин+Кофеин+Метамизол натрия+Напроксен+Фенобарбитал (5159). Латинское наименование: Codeini+Coffeini+Metamizoli natrii+Naproxeni+Phenobarbitali 8 mg+50 mg+300 mg+100 mg+10 mg tabl. Применять внутрь в течение 30 дней, 2 раз в день, по 1 табл. 8. Епифанов Максим Витальевич, 28 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: имеет ЛН №350201660586 от 13-15. 07. 19 с диагнозом: Функциональная диарея. Принимал Энтерофурил, Смекту, с улучшением. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Функциональная диарея (K59. 1). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 15. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. ЛН закрыт. Приступить к труду 16. 07. 19. 9. Лоскутова Светлана Геннадьевна, 70 лет Жалобы: судороги и отеки н/к, варикозное изменение вен левой н/к. Анамнез заболевания: судороги и отеки беспокоят в течение 2 нед., варикозное изменение вен левой н/к - 6 мес. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Местный статус: обе н/к нормальной окраски и влажности, на ощупь теплые. По поверхности левой голени визуализируются варикозно-трансформированные вены, без признаков тромбофлебита. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные с обеих сторон. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки присутствуют, обеих голеней. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Движения: ограничены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (I83. 9). Варикозная болезнь н/к C2 по CEAP. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Детралекс (Венарус) 1 таб. 2 раза в день 2 мес., курсами 2 раза в год. Мазь Гепатромбин местно на н/к. Компрессионный трикотаж (I класс компрессии). Возвышенное положение н/к. Дана ф 057/у к флебологу по требованию пациентки. 10. Сапко Павел Викторович, 53 года Жалобы: кашель. Анамнез заболевания: болеет в течение 20 дней, после переохлаждения, Т тела не повышалась, принимал муколитики, кашель сохраняется. Интерпретация результатов обследования КТ ОГК. Дата: 10. 07. 19. Признаки бронхита. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 37, 5 (°C). Кожа чистая. Влажность: повышенная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: белый. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 88 (уд/мин). Частота пульса: 88 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Острый бронхит неуточненный (J20. 9). Острый бронхит, затяжное течение. Характер заболевания: острое. Рекомендации Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506832962. Торговое название: Флемоксин Солютаб табл. дисперг. 1000 мг (11714). МНН: Амоксициллин (53). Латинское наименование: Flemoxin Solutab tabl. disperg. 1000 mg. Применять внутрь в течение 7 дней, 2 раз в день, по 1 табл. Амброксол (Лазолван, Амбросан) 30 мг по 1 таб. 3 раза в день в течение 10 дней. Ацетилцистеин (Флуимуцил, АЦЦ-лонг) 600 мг по 1 таб. 1 раз в день в течение 10 дней. 11. Теблоева Элина Магомедовна, 71 год Жалобы: общая слабость, изжога. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. ИБС: атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий. Сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c ≤ 7. 0%. Дорсопатия: Полисегментарный остеохондроз позвоночника. Принимает Лориста 50 мг, Беталок 50 мг. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: обложен у корня желтым налетом. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 66 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий, чувствителен в эпигастрии. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E11. 7). Диагноз. Код по МКБ: Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21. 0). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 15. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4574896433. Торговое название: Омепразол капс. 20мг (7893). МНН: Омепразол (676). Латинское наименование: Omeprazoli caps. 20mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 2 раза в день, по 1 капс. Оформлена ф 070/у. 12. Срндальчевич Владислав Сергеевич, 61 год Жалобы: боль в горле, першение. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 дней, после переохлаждения, самостоятельно не лечился. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Осмотр ротоглотки (фарингоскопия). Слизистая оболочка полости ротоглотки отечная, гиперемирована. Небные дужки с обеих сторон гиперемированы, контурируются, налетов нет. Небные миндалины: не увеличены. Лакуны: расширены. Содержимое лакун: патологического содержимого нет. Слизистая задней стенки глотки отечная, гиперемированная, гранулированная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев гиперемированный. Язык. Налет: белый. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 88 (уд/мин). Частота пульса: 88 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 77 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Острый фарингит неуточненный (J02. 9). Характер заболевания: острое. Рекомендации Режим: амбулаторный. Полоскание горла р-ром ромашки. 13. Леонов Иван Александрович, 30 лет Жалобы: нестабильность АД. Анамнез заболевания: болеет в течение 3 лет. Наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 3. Ожирение 2 ст. НТГ. Состояние после аппендэктомии от 2008 г. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Позвоночник. Болезненность при пальпации: нет. Симптомы натяжения: нет. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 62 (уд/мин). Шум: не выслушивается. Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Наполнение: полный пульс. Артериальное давление. Систолическое: 160 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 100 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 3. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506890121. Торговое название: Ордисс Н табл. 12. 5 мг+16мг (15938). МНН: Гидрохлоротиазид+Кандесартан (10791). Латинское наименование: Hydrochlorothiazidi+Candesartani tabl. 12. 5 mg+16mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506890134. Торговое название: Леркамен 10 табл. п/пл/об. 10 мг (5910). МНН: Лерканидипин (10787). Латинское наименование: Lercanidipini tabl. obduct. 10 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506890230. Торговое название: Физиотенз табл. п/пл/об. 0. 2 мг (11644). МНН: Моксонидин (578). Латинское наименование: Moxonidini tabl. obduct. 0. 2 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл.
16. 07. 19 Начало работы - 10: 00. Конец работы - 18: 00.	1. Стикентзина Яна Анатольевна, 46 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: в мае выставлен диагноз: Папиллярный рак щитовидной железы. Планируется консультация онколога в ГКОБ №1. Явка за ф 027/у. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 69 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 118 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Злокачественное новообразование щитовидной железы (C73). Папиллярный рак щитовидной железы. Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 027/у для ГКОБ №1. 2. Бобовникова Татьяна Викторовна, 58 лет Жалобы: головные боли в затылочной области, больше слева, боли в шее, скованность, редкие эпизоды головокружения несистематического характера. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. Консультирована неврологом: Шейно-черепной синдром. Цервикокраниалгия на фоне мышечно-тонического синдрома на шейном уровне (слева). Дорсопатия: распространенный остеохондроз позвоночника. ДЭП 1ст., смешанного генеза. Вестибуло-атаксический синдром. Рекомендации: УЗДГ БЦА, РН ШОП. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: область шеи, точка выхода затылочного нерва слева. Симптомы натяжения: нет. При пальпации ПВТ определяется незначительная болезненность и мышечное напряжение в шейном отделе позвоночника. Поза Ромберга: устойчива, при повороте головы отмечает покачивание. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Шейно-черепной синдром (M53. 0). План обследования План инструментального обследования: Rg-графия шейного, грудного, пояснично-крестцового отдела позвоночника, копчика (35201). ШОП. Дата и время записи: 18. 07. 2019 10: 24. 3. Каграманян Сюзанна Мусаевна, 38 лет Жалобы: боли в правой молочной железе. Анамнез заболевания: фиброаденоз правой молочной железы. Консультирована маммологом в ГКБ им. С. П. Боткина: рекомендована маммография. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 74 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 110 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Фиброаденоз молочной железы (N60. 2). План обследования План инструментального обследования: Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Дата и время записи: 19. 07. 2019 12: 20. 4. Тюрьмина Елизавета Аркадьевна, 45 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: обратилась по результатам обследований. Рекомендовано УЗИ молочных желез. Интерпретация результатов обследования Маммография. Дата: 08. 07. 2019. Двусторонняя смешанная мастопатия. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 75 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 115 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Диффузная кистозная мастопатия (N60. 1). План обследования План инструментального обследования: УЗИ молочных желез (40052). Дата и время записи: 22. 07. 2019 15: 15. 5. Кузнецов Леонид Васильевич, 36 лет Жалобы: периодически возникающая аритмия. Анамнез заболевания: хронические заболевания отрицает. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 178, 0 (см). Вес: 68, 0 (кг). ИМТ: 21, 5 (кг/м2). Температура: 36, 6 (°C). Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 78 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обследование и наблюдение по другим уточненным поводам (Z04. 8). План обследования План инструментального обследования: ЭКГ (в 12-ти отведениях) 6-ти канальным неавтоматизированным электрокардиографом (22101). Срок действия направления: 16. 08. 2019. Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 16. 08. 2019. 6. Огнева Ирина Евгеньевна, 40 лет Жалобы: боль в поясничном отделе позвоночника, ограничение в движении, онемение левой ноги. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. В анамнезе поясничный остеохондроз. Имела ЛН с 01-08. 07. 19 / 8 дней /. Принимала Сирдалуд, Диклофенак 5 мл, Мильгама, Клодифен нейро. Консультирована неврологом 09. 07. 19. Рекомендации: Клодифен. Явка с болевым синдромом. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: поясничный отдел. Симптомы натяжения: есть. Поза Ромберга: устойчива, при закрывании глаз легкое пошатывание. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 118 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 78 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Остеохондроз позвоночника у взрослых (M42. 1). Дорсопатия: вертеброгенная люмбалгия. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. Рекомендации Медикаментозное лечение Номер рецепта: 00Д4506916323. Торговое название: Баклосан табл. 10мг (1312). МНН: Баклофен (92). Латинское наименование: Baclofeni tabl. 10mg. Применять внутрь в течение 20 дней, 2 раза в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506916367. Торговое название: Ксефокам лиоф. д/р-ра в/в в/м 8 мг (5612). МНН: Лорноксикам (2339). Латинское наименование: Lornoxicami lyoph. 8 mg. Применять в/м в течение 7 дней, 2 раза в день, по 8 мг. 7. Здорина Юлия Дмитриевна, 77 лет Жалобы: активных нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск ССО 3. АД целевых уровней. Дислипидемия, медикаментозная компенсация. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий. Сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c < 7, 0%. ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Дорсопатия: полисегментарный остеохондроз позвоночника. Полиостеартроз с преимущественным поражением крупных суставов (тазобедренных, коленных). ФНС 2. Явка за формой 070/у. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 135 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 85 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Рекомендации Режим: амбулаторный. Анализы без патологии. Оформлена ф 070/у (Краснодарский край, Черноморское побережье, Средняя полоса, кроме лета! - учитывая возраст и сопутствующие заболевания). 8. Егорова Екатерина Юрьевна, 52 года Жалобы: онемение правой руки, нарушение сгибания I, II пальцев. Анамнез заболевания: хронические заболевания: Дислипидемия. Гонартроз. Остеохондроз позвоночника. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: отсутствует. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 124 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 81 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 16. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Невралгия и неврит неуточненные (M79. 2). Неврит срединного нерва?. Диагноз. Код по МКБ: Постменопаузный остеопороз (M81. 0). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 16. 08. 2019. Компьютерная денситометрия костей (37008). Срок действия направления: 16. 08. 2019. Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 23. 07. 2019 12: 30. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506916812. Торговое название: Кортексин лиоф. д/р-ра в/м фл. 10 мг (5490). МНН: Полипептиды коры головного мозга скота (5944). Латинское наименование: Polypeptides de cerebri cortex pecorum lyoph. pro inject. vitr. 10mg. Применять в/м в течение 10 дней, 1 раз в день, по 10 мг. 9. Шумилов Александр Максимович, 47 лет Жалобы: горечь во рту.. Анамнез заболевания: а лечении с 21. 06. 19 с диагнозом: Острый бронхит. Принимал Флемоксин 2 г в течение 10 дней, АЦЦ+Амброксол с улучшением: кашель уменьшился, насморк остаточный. Интерпретация результатов обследования УЗИ брюшной полости. Дата: 20. 06. 2019. ЭХО-признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени по типу жирового гепатоза. Желчный пузырь: ф S-образна, эхогенный осадок на дне. ЭХО-признаки диффузных изменений поджелудочной железы. Пневматоз кишечника. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев умеренно гиперемированный. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 62 (уд/мин). Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 84 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье, метеоризм. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Острый бронхит неуточненный (J20. 9). Острый трахеобронхит, остаточные явления. Характер заболевания: острое. Диагноз. Код по МКБ: Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках (K76. 0). НАЖБП. Билиарный сладж. Рекомендации Режим: амбулаторный. Урсосан, Урсофальк (Урсодезоксихолевая к-та) 500 мг 1 таб. вечером в течение 2-3 мес. внутрь, запивая небольшим количеством воды. Дюспаталин 200мг 1 кап. 2 раза в день в течение 14 дней. 10. Головинский Иван Валерьевич, 26 лет Жалобы: боли в эпигастрии, горечь во рту, отрыжка. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. Наблюдается с диагнозом: Хронический гастрит. Ухудшение последние 2 мес., на фоне приема гастропротекторов улучшение не отмечает. Интерпретация результатов обследования Биохимическое исследование крови. Дата: 08. 07. 2019. Без патологии. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 65 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический поверхностный гастрит (K29. 3). Обострение. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования План инструментального обследования: Эзофагогастродуоденоскопия лечебно-диагностическая (в т. ч. с биопсией) (21022). Анализы ВИЧ, Гепатит В и С на руках. Срок действия направления: 16. 08. 2019. 11. Васильев Александр Георгиевич, 68 лет Жалобы: активных нет. Анамнез заболевания: планируется стационарное лечение - стентирование. Наблюдается с диагнозом: ИБС. СН 2. ФК 3. Атеросклероз КА (КАГ от 13. 04. 19: ПМЖВ - протяженная хроническая окклюзия в ср. отделе. ОА, ПКА - без значимых стенозов). Попытка реканализации хронической окклюзии ПКА от 16. 05. 19. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. Атеросклероз аорты. Дислипидемия 2а типа. ГЭРБ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Атеросклеротическая болезнь сердца (I25. 1). Диагноз. Код по МКБ: Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21. 0). План обследования План инструментального обследования: Эзофагогастродуоденоскопия лечебно-диагностическая (в т. ч. с биопсией) (21022). Предгоспитальное обследование. ВИЧ, Гепатит В и С отр. от 28. 06. 19. Срок действия направления: 16. 08. 2019. 12. Твердохлеб Елизавета Алексеевна, 65 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: обратилась по результатам обследований. Планируется стационарное лечение - урологическая операция. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 05. 07. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 05. 07. 2019. Без патологии. Общий анализ мочи. Дата: 05. 07. 2019. Без патологии. ЭКГ. Дата: 26. 06. 2019. Ритм синусовый. ЧСС 74 уд. в мин. БПВЛНПГ. Флюорография. Дата: 26. 06. 2019. Без патологии. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 69 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 129 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 84 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обращение за разъяснениями результатов исследования (Z71. 2). Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 027/у. 13. Высоцкая Марина Васильевна, 82 года Жалобы: нестабильность АД, боли в кардиальной области, кашель, возникающий на прием Нолипрела. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 3. АД целевых уровней. ХБП С3а. Консультирована кардиологом. Принимает Нолипрел 2, 5 мг, Беталок 50 мг. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 01. 03. 2019. Без патологии. Биохимический исследование крови. Дата: 01. 03. 2019. ОХ 5, 7!, остальные показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи. Дата: 01. 03. 2019. Без патологии. ЭКГ. Дата: 01. 04. 2019. Ритм синусовый. ЧСС 75 уд. в мин. Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 63 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: систолический над аортой. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 3. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Диагноз. Код по МКБ: Нарушение сердечного ритма неуточненное (I49. 9). План обследования План инструментального обследования: ЭКГ (в 12-ти отведениях) 6-ти канальным неавтоматизированным электрокардиографом (22101). Дата и время записи: 17. 07. 2019 13: 00. Консультации специалистов: Врач-кардиолог (8). Дата и время записи: 18. 07. 2019 15: 40. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506890677. Торговое название: Мексидол табл. п/пл/об. 125 мг (6438). МНН: Этилметилгидроксипиридина сукцинат (7533). Латинское наименование: Aethylmethylhydroxypyridini succinatis tabl. obduct. 125 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл. +Телмисартан 40 мг. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ 1 раз в 6 мес., ФЛГ 1 раз в год, осмотр терапевта 1 раз в 3 мес., осмотр невролога, офтальмолога, кардиолога 1 раз в год (по показаниям). ЭхоКГ по показаниям. Явка через 2 мес.
17. 07. 19 Начало работы - 8: 00. Конец работы - 16: 00.	1. Ежова Надежда Викторовна, 42 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: явка с результатами маммографии. Интерпретация результатов обследования Маммография. Дата: 05. 07. 2019. Фиброзно-кистозная мастопатия. Рекомендовано УЗИ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Диффузная кистозная мастопатия (N60. 1). Фиброзно-кистозная мастопатия. План обследования План инструментального обследования: УЗИ молочных желез (40052). Дата и время записи: 19. 07. 2019 18: 45. 2. Никульникова Надежда Николаевна, 70 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания: МКБ. АГ транзиторная. Интерпретация результатов обследования ЭхоКГ. Дата: 03. 07. 2019. Уплотнение аорты и клапанов. Камеры не расширены. ГЛЖ. Дискинезии не выявлено. ФВ=58 %. Флюорография. Дата: 21. 06. 2019. Без патологии. УЗИ брюшной полости. Дата: 27. 06. 2019. Камень левой почки. Общий анализ крови. Дата: 21. 06. 2019. HGB 116!, RBC 3, 9!, СОЭ 34!, остальные показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи. Дата: 21. 06. 2019. Белок 0, 148, Эр 20-25, остальные показатели в пределах нормы. ЭКГ. Дата: 10. 06. 2019. Ритм синусовый. ЧСС 80 уд. в мин. БПВЛНПГ. Признаки перегрузки ЛП. Нарушение процессов реполяризации миокарда диффузного характера. НЖЭС. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Камни почки (N20. 0). МКБ. Камень левой почки. Рекомендации Режим: амбулаторный. Канефрон в течение 1 мес. Лозап 25мг 2 раза в день. 3. Есина Юлия Витальевна, 51 год Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: болеет в течение 6 мес. Наблюдается с диагнозом: Эндометриоз, ХЖДА. Лекарства не принимает. Явка за направлением на биохимическое исследование крови, контроль уровня железа. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 123 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 81 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 17. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие железодефицитные анемии (D50. 8). ХЖДА, легкое течение. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. 4. Дубоносова Дарья Вадимовна, 49 лет Жалобы: эпизоды головных болей вееробразного характера в левой теменной области. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. В/у жалобы в течение 2 мес. Принимает Глицин с незначительным улучшением. Отягощена наследственность: у матери ИМ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Рост: 166, 0 (см). Вес: 85, 0 (кг). ИМТ: 30, 8 (кг/м2). Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. В позе Ромберга: устойчива. Движения позвоночника не ограничены в шейном, грудном, поясничном отделе. Пальпация паравертебральных точек безболезненна в шейном, грудном отделе. Симптомы натяжения отрицательные. Умеренное тоническое напряжение мышц и боль при пальпации в ПВТ в поясничном отделе. Нарушения функций тазовых органов нет. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 72 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 124 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 82 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Головная боль напряженного типа (G44. 2). Цервикокраниалгия с умеренным болевым и мышечно-тоническим синдромом. Головная боль неуточненная. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования План инструментального обследования: Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 17. 08. 2019. Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 19. 07. 2019 08: 00. 5. Трифиленкова Анастасия Денисовна, 17 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: имеет справку №123. На лечении с 12. 06-17. 07 / 6 дней / с диагнозом ОРВИ. Получала Парацетамол, Циклоферон, обильное питье. На лечении улучшение Т - норма, кашель, насморк не беспокоят. Интерпретация результатов обследования Другие исследования: SpO2=99%. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: белый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 68 (уд/мин). Частота пульса: 69 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации (J06. 8). ОРВИ, улучшение. Рекомендации Режим: амбулаторный. Приступить к учебе 18. 07. 19. 6. Хашукоева Эльмира Рудольфовна, 37 лет Жалобы: снижение слуха. Анамнез заболевания: в/у жалобы беспокоят в течение недели. Общий осмотр Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Осмотр носа и носоглотки. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Осмотр ротоглотки (фарингоскопия). Слизистая оболочка полости ротоглотки не изменена. Фарингоскопия. Слизистая задней стенки глотки не изменена. Осмотр ушей. Инородное тело: есть. Ушная раковина правильная. Область сосцевидного отростка не изменена. Отоскопия. Наружный слуховой проход: серная пробка. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 60 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 117 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 76 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Серная пробка (H61. 2). Характер заболевания: острое. Рекомендации Режим: амбулаторный. Ремовакс или Перекись водорода в наружный слуховой проход по 7 кап. 3 раза за 2 дня до приема. 7. Шевяков Денис Валентинович, 26 лет Жалобы: боль в эпигастрии, области кишечника, стул до 3 раз кашицеобразный. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Хронический билиарнозависимый панкреатит с функциональной недостаточностью поджелудочной железы. СРК с диареей. Ухудшение 3 дня после погрешности в диете. Интерпретация результатов обследования Биохимическое исследование крови. Дата: 10. 07. 2019. Без патологии. Копрология. Дата: 10. 07. 2019. Мышечные волокна, растительная клетчатка, крахмал, дрожжевые грибки. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 62 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в мезогастрии, по ходу толстого кишечника. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 3 (/день). Цвет: обычный, кашицеобразный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные болезни желчевыводящих путей (K83. 8). Хронический билиарнозависимый панкреатит с функциональной недостаточностью поджелудочной железы. СРК с диареей. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 24. 07. 2019 10: 45. Рекомендации Режим: амбулаторный. Нексиум, Эманера (Эзомепразол) 20 мг 2 раза в день утром/на ночь в течение 28 дней. Рифаксимин 2 таб. 3 раза в день в течение 14 дней. Затем пробиотик 1 кап. 1 раз в день (Максилак, Пробиолог форте). Метеоспазмил по 1 капс. 2-3 раза в день до еды (Альверин+Симетикон) до 1 мес. 8. Содатенков Егор Альбертович, 27 лет Жалобы: горечь во рту, газообразование, тяжесть в правом подреберье, постоянное ощущение тревоги, чувство страха, панические атаки, стойкое снижение настроения, повышенное беспокойство, стойкое нарушение сна. Анамнез заболевания: болеет в течение 10 лет. Наблюдается с диагнозом: Хронический холецистит. Соматоморфная дисфункция вегетативной нервной системы. Синдром андрогенной резистентности. ГТР. Принимал Фенибут, без эффекта. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Контактен, эмоционально неустойчив, на вопросы отвечает правильно. Лицо симметричное, язык по средней линии. Прикус правильный. Зрачки равны, нистагма нет. Нарушения чувствительности не выявлено. Патологических рефлексов нет. Парезов, параличей нет. Поза Ромберга: устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Ходьба: без доп. опоры, похрамывает. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 80 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический холецистит (K81. 1). Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 25. 07. 2019 10: 15. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506887284. Торговое название: Элицея табл. п/пл/об. 10 мг (12897). МНН: Эсциталопрам (8473). Латинское наименование: Escitaloprami tabl. obduct. 10mg. по схеме. 9. Ворошилин Александр Викторович, 42 года Жалобы: боли в суставах. Анамнез заболевания: периодические кратковременные артралгии в течение 2 лет, наблюдается у ревматолога, периодическое повышение РФ и СРБ. Явка по результатам анализов. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 12. 07. 2019. Без патологии Биохимическое исследование крови. Дата: 12. 07. 2019. Без патологии. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Ревматизм неуточненный (M79. 0). Исключить ревматизм. План обследования Консультации специалистов: Врач-ревматолог (55). Дата и время записи: 23. 07. 2019 09: 20. 10. Лепков Андрей Иванович, 55 лет Жалобы: общая слабость. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. Выписан из стационара ПМГМУ им. И. М. Сеченова с 01. 07-05. 07. 19 с диагнозом: ХЖД и В12Д анемия. Рекомендовано: вит. В12 500мкг 1 мес., препараты железа: Мальтофер+Сорбифер 3 мес. Выписан с улучшением, Нb 100 г/л. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 05. 07. 2019. HGB 100!!!, железо 0, 9!!!, остальные показатели в пределах нормы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Кожа. Цвет кожи: бледный. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 76 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 85 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие железодефицитные анемии (D50. 8). ХЖДА, легкое течение. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. Диагноз. Код по МКБ: Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная (D51. 9). Рекомендации Режим: амбулаторный. Продолжить терапию по рекомендованной схеме. Явка через 3 мес. 11. Январев Алексей Владиславович, 69 лет Жалобы: общая слабость, частые микции. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: МКБ. Обратилась по результатам анализов. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 28. 06. 2019. без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 28. 06. 2019. Холестерин 5, 4, остальные показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи. Дата: 28. 06. 2019. Нитриты, эритроциты 2, 4, остальные показатели в пределах нормы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 70 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 133 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 84 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное, учащенное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Камни почки (N20. 0). МКБ. Камни почек? План обследования План инструментального обследования: УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства (40032). Дата и время записи: 22. 07. 2019 12: 00. Rg-графия органов грудной клетки (35002). Срок действия направления: 17. 08. 2019. Консультации специалистов: Врач-уролог (2). Дата и время записи: 22. 07. 2019 13: 00. 12. Авдеев Сергей Михайлович, 77 лет Жалобы: нестабильность АД. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. ДГПЖ. ХОБЛ. Принимает Лозап 50 мг. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 11. 04. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 11. 04. 2019. Креатинин 138, глюкоза 6, 4, остальные показатели в пределах нормы. ЭКГ. Дата: 11. 04. 2019. Ритм синусовый. ЧСС 68. БПВЛНПГ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки присутствуют, пастозность голеней. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Пальпация: безболезненная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Тоны и шум. Шум: систолический над аортой. Частота пульса: 77 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм рт. ст. ). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 18. 07. 2019 09: 48. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. ДГПЖ. ХОБЛ. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. План обследования План инструментального обследования: Rg-графия органов грудной клетки (35002). Дата и время записи: 18. 07. 2019 10: 48. Консультации специалистов: Врач-кардиолог (8). Дата и время записи: 19. 07. 2019 15: 40. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Коррекция лечения: добавить Конкор 2, 5 мг. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ 1 раз в 6 мес., ФЛГ 1 раз в год, осмотр терапевта 1 раз в 3 мес., осмотр невролога, офтальмолога, кардиолога 1 раз в год (по показаниям). ЭхоКГ по показаниям. Явка через 1 мес. 13. Шалаева Елена Викторовна, 63 года Жалобы: головокружение, шум в ушах, нестабильность походки, снижение памяти. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: пошатывается. Ходьба: без доп. опоры. Конституциональный тип: нормостенический. Общемозговые симптомы: тяжесть в голове. Со стороны черепных нервов очаговых симптомов нет. Парезов нет. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Сухожильные рефлексы в конечностях с ног живые D=S, c рук D=S. Патологические рефлексы не выявлены. В чувствительной сфере нарушений не выявлено. Координаторные пробы выполняет с интенцией и неточностью. Память, мышление, гнозис и праксис соответствуют возрасту. Речь не изменена. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 73 (уд/мин). Частота пульса: 73 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 81 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 03. 07. 2019 09: 45. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67. 2). ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 17. 08. 2019. Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 17. 08. 2019. УЗ-допплерография в дуплексном режиме парных сосудов (артерий или вен) (40091). Срок действия направления: 17. 08. 2019. ЭКГ (в 12-ти отведениях) 6-ти канальным неавтоматизированным электрокардиографом (22101). Дата и время записи: 19. 07. 2019 10: 30.
18. 07. 19 Начало работы - 10: 00. Конец работы - 18: 00.	1. Фомина-Котова Юлия Васильевна, 40 лет Жалобы: одышка. Анамнез заболевания: болеет в течение 20 лет. Хронические заболевания: Бронхиальная астма. Диффузная кистозная мастопатия. Явка с результатами ФЛГ. Интерпретация результатов обследования Флюорография. Дата: 21. 06. 2019. Дополнительная округлая тень левого легкого. Для уточнения характера изменений рекомендовано КТ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Рост: 170, 0 (см). Вес: 58, 0 (кг). ИМТ: 20, 1 (кг/м2). Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 71 (уд/мин). Частота пульса: 71 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Смешанная астма (J45. 8). Диагноз. Код по МКБ: Диффузная кистозная мастопатия (N60. 1). План обследования План инструментального обследования: Компьютерная томография одной анатомической области у взрослых (без контрастирования) (37043). КТ ОГК. Исключить патологию корня левого легкого. Дата и время записи: 19. 07. 2019 18: 30. УЗИ молочных желез (40052). На 5-12 день цикла. Импланты. Срок действия направления: 18. 08. 2019. 2. Кубатова Айжан Казакбаевна, 27 лет Жалобы: скованность движений по утрам, боли в мелких суставах. Анамнез заболевания: хронические заболевания: Хронический тонзиллит. Тонзилэктомия от 2018 г. Ревматическая лихорадка. Наблюдается в МРЦ ГКБ №1. Принимает Бензилпенициллин 2, 4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 недели. Явка за ф 057/у. Интерпретация результатов обследования ЭхоКГ. Дата: 05. 07. 2019. Дилятаций камер сердца нет. Аорта не расширена. Клапаны структурно не изменены. Гемодинамически значимой клапанной недостаточности нет. Глобальная сократимость сохранена. Перикард без особенностей. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 64 (уд/мин). Частота пульса: 64 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 115 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 75 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Ревматическая полимиалгия (M35. 3). Ревматическая лихорадка? Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 057/у в МРЦ ГКБ №1. 3. Рахимбеков Александр Данилович, 33 года Жалобы: нестабильность АД. Анамнез заболевания: болеет в течение 3 лет. Наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 3. Ожирение 2 ст. НТГ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Позвоночник. Болезненность при пальпации: нет. Симптомы натяжения: нет. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 62 (уд/мин). Шум: не выслушивается. Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Наполнение: полный пульс. Артериальное давление. Систолическое: 160 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 100 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 3. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506890121. Торговое название: Ордисс Н табл. 12. 5 мг+16мг (15938). МНН: Гидрохлоротиазид+Кандесартан (10791). Латинское наименование: Hydrochlorothiazidi+Candesartani tabl. 12. 5 mg+16mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506890134. Торговое название: Леркамен 10 табл. п/пл/об. 10 мг (5910). МНН: Лерканидипин (10787). Латинское наименование: Lercanidipini tabl. obduct. 10 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506890230. Торговое название: Физиотенз табл. п/пл/об. 0. 2 мг (11644). МНН: Моксонидин (578). Латинское наименование: Moxonidini tabl. obduct. 0. 2 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл. 4. Аникин Алексей Александрович, 50 лет Жалобы: боли в эпигастрии и за грудиной, горечь во рту, газообразование, нестабильный стул. Анамнез заболевания: болеет в течение 4 лет. Хронические заболевания: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Хронический гастрит. Получает Рабепразол, ферменты, Метронидазол, Рифаксимин, Месалозин. Явка с УЗИ ОБП и ЭГДС. Интерпретация результатов обследования УЗИ брюшной полости. Дата: 08. 07. 2019. ДЖВП. ЭГДС. Дата: 11. 07. 2019. ГПОД. Недостаточность кардии. Гастрит умеренно выраженный. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Грудная клетканормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. . Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 70 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 123 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 84 (мм. рт. ст. ). Животмягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса (K57. 3). Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 057/у в ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ. 5. Беседнова Марианна Андреевна, 66 лет Жалобы: общая слабость, изжога. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. ИБС: атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий. Сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c ≤ 7. 0%. Принимает Лориста 50 мг, Беталок 50 мг. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: обложен у корня желтым налетом. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 66 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий, чувствителен в эпигастрии. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E11. 7). Диагноз. Код по МКБ: Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21. 0). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 18. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4574896433. Торговое название: Омепразол капс. 20мг (7893). МНН: Омепразол (676). Латинское наименование: Omeprazoli caps. 20mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 2 раза в день, по 1 капс. Оформлена ф 070/у. 6. Воробьева Анастасия Вячеславовна, 63 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания: ЖКБ. Явка за направлениями на обследования для ф 072/у. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 123 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 18. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический холецистит (K81. 1). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 18. 08. 2019. Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 18. 08. 2019. 7. Воронцова Дарья Евгеньевна, 53 года Жалобы: боли в шее, межлопаточном пространстве. Анамнез заболевания: в/у жалобы в течение 2 лет. Интерпретация результатов обследования ЭКГ. Дата: 15. 07. 2019. Ритм синусовый. ЧСС 71. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: шейный, грудной отдел. Симптомы натяжения: нет. При пальпации ПВТ определяется незначительная болезненность и мышечное напряжение в шейном и грудном отделе позвоночника. Движения в шейном отделе сопровождаются тянущими ощущениями при наклонах вперед-назад и ротации вправо-влево, движения в грудном отделе позвоночника ограничены. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 70 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 19. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Остеохондроз позвоночника у взрослых (M42. 1). Дорсалгия: болевой миофасциальный синдром. Шейно-плечевой синдром. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 19. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Мидокалм, Мовалис, Мильгамма. 8. Мезенцев Александр Николаевич, 59 лет Жалобы: нестабильность АД, аритмия. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. АД целевых уровней. Нарушение сердечного ритма. Атеросклероз аорты и клапанов. Дислипидемия 2а типа, высокий риск. Принимает Кандесартан 16 мг, Амлодипин 5 мг, АСК 100 мг, Розувастатин 10 мг. Явка за направлением на холтеровское мониторирование ЭКГ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 74 (уд/мин). Тоны и шум. Шум: систолический над аортой. Частота пульса: 74 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11. 9). Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Диагноз. Код по МКБ: Нарушение сердечного ритма неуточненное (I49. 9). План обследования План инструментального обследования: Холтеровское мониторирование при длительности мониторирования до 24 часов (22142). Срок действия направления: 18. 08. 2019. Рекомендации Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Нолипрел 5 мг, Беталок 50 мг, Фелодип 2, 5 мг. Целевые цифры АД 130/80 мм рт. ст. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ 1 раз в 6 мес., ФЛГ 1 раз в год, осмотр терапевта 1 раз в 3 мес., осмотр невролога, офтальмолога, кардиолога 1 раз в год ( о показаниям ). ЭхоКГ по показаниям. Повторная явка через 1 мес. 9. Калюжная Анастасия Михайловна, 46 лет Жалобы: эпизоды головных болей, общая слабость. Анамнез заболевания: болеет в течение 2 мес. Остеохондроз ШОП. Периодически принимает Найз для купирования головных болей. Наследственность отягощена: у отца инсульт. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 08. 07. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 31. 05. 2019. Без патологии. Общий анализ мочи. Дата: 08. 07. 2019. без патологии. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: область шеи. Симптомы натяжения: нет. При пальпации ПВТ определяется незначительная болезненность и мышечное напряжение в шейном отделе позвоночника. Поза Ромберга: устойчив. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 119 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Цервикалгия (M54. 2). Вертеброгенная цервикокраниалгия с умеренным болевым и мышечно-тоническим синдромом. Головная боль неуточненная. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 23. 07. 2019 17: 30. 10. Харитонова Карина Вадимовна, 57 лет Жалобы: одышка, чувство нехватки воздуха, малопродуктивный кашель. Анамнез заболевания: болеет в течение 20 лет. Хронические заболевания: Бронхиальная астма. ХОБЛ. Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск ССО 4. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Рост: 160, 0 (см). Вес: 74, 0 (кг). ИМТ: 28, 9 (кг/м2). Температура: 36, 0 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: белый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. ЧДД: 18 (/мин). Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 82 (уд/мин). Частота пульса: 82 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Смешанная астма (J45. 8). Бронхиальная астма, смешанная форма. Диагноз. Код по МКБ: Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (J44. 8). ХОБЛ средней степени тяжести. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН II. План обследования План инструментального обследования: Спирография при записи на автоматизированных аппаратах (22302). Дата и время записи: 26. 07. 2019 13: 00. Компьютерная томография одной анатомической области у взрослых (без контрастирования) (37043). Дата и время записи: 23. 07. 2019 18: 45. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4575199317. Торговое название: Серетид аэр. д/ингал. доз. 25 мкг+250 мкг/доза 120 доз (9853). МНН: Салметерол+Флутиказон (8219). Латинское наименование: Salmeteroli+Fluticasoni aer. 25 mkg+250 mkg/dos 120 dos. Применять инг. в течение 30 дней, 2 раза в день, по 2 инг. 11. Роговцова Анастасия Романовна, 52 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: явка за направлением на маммографию и флюорографию. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 83 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обследование и наблюдение по другим уточненным поводам (Z04. 8). План обследования План инструментального обследования: Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 18. 08. 2019. Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 18. 08. 2019. 12. Алхазов Артем Петрович, 76 лет Жалобы: головокружение, шум в ушах, нестабильность походки, снижение памяти. Явка по результатам ЭхоКГ. Анамнез заболевания: хронически заболевания: ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Интерпретация результатов обследования ЭхоКГ. Дата: 10. 07. 2019. Дилятаций камер сердца нет. Расширение восходящего отдела аорты. Клапаны структурно не изменены. Митральная регургитация 1 ст. ГМЛЖ. Асинергии не выявлено. Перикард без особенностей. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: пошатывается. Ходьба: без доп. опоры. Конституциональный тип: нормостенический. Общемозговые симптомы: тяжесть в голове. Со стороны черепных нервов очаговых симптомов нет. Парезов нет. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Сухожильные рефлексы в конечностях с ног живые D=S, c рук D=S. Патологические рефлексы не выявлены. В чувствительной сфере нарушений не выявлено. Координаторные пробы выполняет с интенцией и неточностью. Память, мышление, гнозис и праксис соответствуют возрасту. Речь не изменена. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 65 (уд/мин). Частота пульса: 65 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 140 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67. 2). ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Рекомендации Режим: амбулаторный. Цераксон 1000 мг в сутки в течение 2 мес. 13. Жарова Галина Ивановна, 66 лет Жалобы: боль в поясничном отделе позвоночника. Анамнез заболевания: наблюдается с диагнозом: Постменопаузальный остеопороз с низкотравматическими переломами левой лучевой кости в 2015 г., правой лучевой кости в 2016 г. Стабилизация на фоне лечения бисфосфонатами. Первичный гипотериоз в исходе правосторонней гемитериоидэктомии от 1996 г. по поводу узлового зоба, медикаментозная компенсация. Получает в течение 3 лет Бонвиву. В динамике прирост по денситометрии в течении 3 лет незначительный. В 2016 г. МПК бедренных костей -2, 9, МПК ПОП -3, 7 (L1). В 2018 г. МПК бедренных костей -2, 7, МПК ПОП -2, 9 (L1). Консультирована в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 131 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 82 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 18. 07. 19. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Постменопаузный остеопороз (M81. 0). Рекомендации Режим: амбулаторный. Пролиа 60 мг п/к 1 раз в 6 мес. Карбонат кальция 500 мг+Холекальциферол 400 МЕ 1 таб. 2 раза в день. Холекальциферол 15 000 МЕ 30 капель в неделю.
19. 07. 19 Начало работы - 8: 00. Конец работы - 16: 00.	1. Бахолдина Анастасия Александровна, 55 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания: ЖКБ. Явка за направлениями на обследования для ф 072/у. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 62 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 123 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 19. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический холецистит (K81. 1). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 19. 08. 2019. Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 19. 08. 2019. 2. Дэшаррэ Эллэн Юкихидэвна, 40 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания отрицает. Явка за направлением на анализ напряженности иммунитета к кори для предоставления по МР. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 72 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 117 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 76 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 22. 07. 2019 09: 48. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обследование и наблюдение по другим уточненным поводам (Z04. 8). 3. Горелова Виктория Ильинична, 23 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: осмотр для вакцинации АКДС. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 118 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 77 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Необходимость иммунизации только против кори (Z24. 4). Рекомендации Режим: амбулаторный. Противопоказаний для вакцинации не имеет. Реакции через 30 мин нет. 4. Глушкова Александра Олеговна, 75 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: Коксартроз. Эндопротезирование правого коленного сустава. Явка по форме 072/у. Интерпретация результатов обследования Флюорография. Дата: 27. 06. 2019. Без патологии. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 67 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другой первичный гонартроз (M17. 1). Рекомендации Анализы без патологии. Оформлена ф 072/у. 5. Пигров Дмитрий Тимурович, 32 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: осмотр для вакцинации АДСМ. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 70 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Необходимость иммунизации только против кори (Z24. 4). Корь-2. Рекомендации Режим: амбулаторный. Противопоказаний к вакцинации не имеет. Поствакцинальных осложнений через 30 мин не выявлено. 6. Яковенко Ирина Львовна, 22 года Жалобы: боль в горле, першение. Анамнез заболевания: болеет в течение 14 дней, после переохлаждения, самостоятельно не лечилась. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 2 (°C). Осмотр ротоглотки (фарингоскопия). Слизистая оболочка полости ротоглотки отечная, гиперемирована. Небные дужки с обеих сторон гиперемированы, контурируются, налетов нет. Небные миндалины: не увеличены. Лакуны: расширены. Содержимое лакун: патологического содержимого нет. Слизистая задней стенки глотки отечная, гиперемированная, гранулированная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев гиперемированный. Язык. Налет: белый. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 88 (уд/мин). Частота пульса: 70 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 117 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 78 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 22. 07. 2019 10: 27. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Острый фарингит неуточненный (J02. 9). Острый фарингит. Характер заболевания: острое. Рекомендации Режим: амбулаторный. Имудон (Стрепсилс плюс, Грамидин. Гексализ, Тонзилотрен) рассасывать по 1 таб. 4 раза в день в течение 7 дней. Оралсепт ангидак (Бензидамин) по 1 распылению 4-5 раз в день в течение 5-7 дней. 7. Петрова Надежда Дмитриевна, 56 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: явка за формой 027/у для предоставления в ЦСО. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 128 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обращение в связи с получением медицинских документов (Z02. 7). Рекомендации Режим: амбулаторный. Дана ф 027/у. 8. Химочкина Мария Сергеевна, 41 год Жалобы: горечь во рту, газообразование, тяжесть в правом подреберье. Анамнез заболевания: болеет в течение 20 дней. В анамнезе хронический холецистит, в настоящее время ухудшение состояния. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 12. 07. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 12. 07. 2019. Без патологии. УЗИ брюшной полости. Дата: 15. 07. 2019. Жировой гепатоз. Утолщение стенки желчного пузыря, мелкие конкременты. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. ЧСС: 70 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии, точке Кера. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный. Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 19. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другие формы холецистита (K81. 8). Хронический калькулезный холецистит, обострение. Рекомендации Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506860667. Торговое название: Юнидокс солютаб табл. дисперг. 100 мг (13348). МНН: Доксициклин (309). Латинское наименование: Doxycyclini tabl. disperg. 100 mg. Применять внутрь в течение 7 дней, 2 раза в день, по 1 таб. Лечение на 14 дней: Креон 25 000 ЕД (Пангрол, Панзинорм, Эрмиталь) по 1 кап. 3 раза в день во время еды, Дюспалатин 200 мг по 1 кап. 2 раза в день, Денол 120 мг по 2 таб. 2 раза в день. Рабепразол (Хайрабезол, Париет, Онтайм) 20 мг по 1 таб. на ночь перед сном в течение 1 мес. 9. Мамонтова Тамара Александровна, 18 лет Жалобы: нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания отрицает. Явка по ф 086/у. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 79 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 115 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 70 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обращение в связи с получением медицинских документов (Z02. 7). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 19. 08. 2019. 10. Русакова Диана Владиславовна, 57 лет Жалобы: колющие боли в межлопаточном пространстве. Анамнез заболевания: болеет в течение 20 лет. Обратилась с болевым синдромом, самостоятельно начала инъекции Мовалис. В анамнезе коксартроз, гонартроз, дорсопатия: полисегментарный остеохондроз позвоночника. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: грудной отдел. В сознании, нарушения речи нет. Менингеальные синдромы (с-м Кернига, с-м Бехтерева, ригидность затылочных мышц) отрицательные. Зрачки D=S, фотореакция живая, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии, бульбарных нарушений нет. Парезов, параличей нет. Сухожильные рефлексы D=S, патологических стопных знаков нет. Сколиотическая осанка. Умеренное тоническое напряжение мышц на шейном и грудном уровнях, боль при пальпации в ПВТ на этих уровнях, боль при пальпации в триггерных точках перикраниальных мышц и мышц надплечий, больше слева. Движения в шейном отделе сопровождаются тянущими ощущениями при наклонах вперед и ротации вправо-влево, движения назад в грудном отделе позвоночника ограничены. Нарушений чувствительности не выявлено. Полость рта. Зев чистый. Миндалины. Размеры: норма. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 68 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 22. 07. 2019 09: 09. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Остеохондроз позвоночника у взрослых (M42. 1). Вертеброгенная дорсопатия с умеренным болевым и мышечно-тоническим синдромом, на фоне остеохондроза грудного отдела позвоночника. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Дата и время записи: 22. 07. 2019 11: 25. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506884157. Торговое название: Мидокалм-Рихтер р-р для в/в и в/м 100 мг/мл+2. 5 мг/мл 1 мл (6692). МНН: Толперизон+Лидокаин (9680). Латинское наименование: Tolperisoni+Lidocaini sol. 100 mg/ml+2. 5 mg/ml 1 ml. Применять в/м в течение 7 дней, 1 раз в день, по 2 мл. 11. Мирный Алексей Александрович, 22 года Жалобы: боли в коленных суставах. Анамнез заболевания: хронические заболевания: Хронический тонзиллит. Тонзиллэктомия от 05. 2017. В/у жалобы в течение 2 мес. Интерпретация результатов обследования Общий анализ крови. Дата: 08. 07. 2019. Без патологии. Биохимическое исследование крови. Дата: 08. 07. 2019. АСЛ-О 313!!!, остальные показатели в пределах нормы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36, 6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 65 (уд/мин). Частота пульса: 65 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 80 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день). Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Другой первичный гонартроз (M17. 1). Гонартроз неуточненный? Ревматизм? План обследования Консультации специалистов: Врач-ревматолог (55). Дата и время записи: 25. 07. 2019 15: 40. 12. Тулешова Мария Артемовна, 23 года Жалобы: нет. Анамнез заболевания: хронические заболевания отрицает. Явка за формой 027/у по направлению с работы. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 75 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 118 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 77 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Процедуры Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 19. 08. 2019. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Обследование и наблюдение по другим уточненным поводам (Z04. 8). План обследования План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 19. 08. 2019. Рекомендации Даны направления и бланки на необходимые исследования для ф 027/у. Направлена на вакцинацию гепатит В по схеме 0-1-6 мес. +гепатит А. Противопоказаний к вакцинациям не имеет. Поствакцинальных осложнений через 30 мин не выявлено. 13. Борисова Марина Георгиевна, 66 лет Жалобы: боль в эпигастрии, на фоне приема ИПП в течении 2 мес сохраняется. Анамнез заболевания: болеет в течение 1 мес. Наблюдается с диагнозом: Хронический гастрит. Эрозивный бульбит. Принимала Рабепразол 40 мг 1 мес. Кал на НР ПЦР 13. 05. 19 отр. Прошла кологоскопию, ЭГДС. Консультация колопроктолога: Хронический геморрой 1 ст. Дивертикул сигмовидной кишки. Интерпретация результатов обследования ЭГДС. Дата: 06. 06. 2019. Полиповидное образование пищевода. Рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Гастрит умеренно выраженный. Очаговая гиперплазия ЛДПК. Аксиальная ГПОД. Биопсия: без перестройки и без дисплазии эпителия. Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 66 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм. рт. ст. ). Диастолическое: 83 (мм. рт. ст. ). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный. Диагноз и результат обращения Основной диагноз. Код по МКБ: Хронический поверхностный гастрит (K29. 3). Хронический поверхностный гастрит, обострение, HP -. Полип пищевода. ГЭРБ. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое. Рекомендации Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Д4506911182. Торговое название: Лосек Мапс табл. п/пл/об. 20 мг (6180). МНН: Омепразол (676). Латинское наименование: Omeprazoli tabl. obduct. 20 mg. Применять внутрь в течение 30 дней, 2 раза в день, по 1 табл. Номер рецепта: 00Д4506911220. Торговое название: Де-нол табл. п/пл/об. 120 мг (15701). МНН: Висмута трикалия дицитрат (172). Латинское наименование: Bismuthi trikalii dicitratitis tab. obduct. 120 mg. Применять внутрь в течение 28 дней, 2 раза в день, по 2 табл.


«20» июля 2019 г.		Микрюкова Е. В.

Руководитель практики от принимающей организации		Шилов А. В.

12 Следующая ⇒