о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения(микротравмы) работника

Справка

о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения(микротравмы) работника

Пострадавший работник

______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность, структурное подразделение, стаж работы
по специальности)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место получения работником микроповреждения (микротравмы): ________________

Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы): ________________________________________________________________________________________________________________

Действия по оказанию первой помощи: _____________________________________________

Характер (описание) микротравмы___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Обстоятельства: __________________________________________________________________________________

(изложение обстоятельствполучения работником микроповреждения (микротравмы)

______________________________________________________________________________________________________

Причины, приведшие кмикроповреждению (микротравме):

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(указать выявленные причины)

______________________________________________________________________________________________________

Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению (микротравме): ___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Подпись уполномоченного лица_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, дата)