4) Календарь прививок

1. Иммунобиологические препараты. Вакцины: живые, инактивированные (убитые), субклеточные и субвирионные (химические), анатоксины, синтетические, полусинтетические, рекомбинантные, ассоциированные вакцины (поливакцины и комбинированные) и др.; способы приготовления, достоинства, недостатки. Адъюванты.

Иммунобиологические препараты имеют сложный состав, отличаются по своей природе, способам получения и применения, целевому назначению. Однако их объединяет то, что они действуют или на иммунную систему, или через иммунную систему, или же механизм их действия основан на иммунологических принципах.

Действующим началом в ИБП являются или антигены, полученные тем или иным способом, или антитела, или микробные клетки и их дериваты, или биологически активные вещества типа иммуноцитокинов, иммунокомпетентные клетки и другие иммунореагенты.

Живые вакцины — препараты из аттенуированных (ослабленных) либо генетически изменённых патогенных микроорганизмов, а также близкородственных микробов, способных индуцировать невосприимчивость к патогенному виду (в последнем случае речь идёт о так называемых дивергентных вакцинах). Поскольку все живые вакцины содержат микробные тела, то их относят к группе корпускулярных вакцинных препаратов. Иммунизация живой вакциной приводит к развитию вакцинального процесса, протекающего у большинства привитых без видимых клинических проявлений.
Основное достоинство живых вакцин— полностью сохранённый набор Аг возбудителя, что обеспечивает развитие длительной невосприимчивости даже после однократной иммунизации.
Недостатки: риск развития манифестной инфекции в результате снижения аттенуации вакцинного штамма. Подобные явления более типичны для противовирусных вакцин (например, живая полиомиелитная вакцина в редких случаях может вызвать полиомиелит вплоть до развития поражения спинного мозга и паралича).

Инактивированные вакцины в качестве действующего начала включают убитые химическим или физическим методом культуры патогенных бактерий или вирусов (цельноклеточные, цельновирионные вакцины). Для инактивации бактерий и вирусов применяют формальдегид, спирт, фенол или температурное воздействие, УФ облучение, ионизирующую радиацию.

Получают инактивированные вакцины путем выращивания на искусственных питательных средах патогенных бактерий или вирусов, которые затем подвергают инактивации, очистке, конструированию в виде жидкого или лиофильно высушенного препарата. В препарат обязательно добавляют консервант, иногда — адъюванты.

Субклеточные и субвирионные вакцины состоят из антигенных комплексов, выделенных из бактерий или вирусов после их разрушения. Такие вакцины используют с применением адъюванта, чтобы замедлить всасывание из места введения. Для выделения из бактерий и вирусов антигенных комплексов (гликопротеинов, ЛПС, белков) применяют трихлоруксусную кислоту, фенол, ферменты, изоэлектрическое осаждение, ультрацентрифугирование, ультрафильтрацию, хроматографию и другие физические и химические методы.

Анатоксины: дифтерийный, столбнячный, ботулинический (типов А, В, Е), гангренозный (перфрингенс, нови и др. ), стафилококковый, холерный.

Принцип получения анатоксинов состоит в том, что образующийся при культивировании соответствующих бактерий токсин в молекулярном виде превращают в нетоксичную, но сохраняющую специфическую антигенность форму — анатоксин путем воздействия 0, 4% формальдегида и тепла (37 °С) в течение 3—4 недель. Полученный анатоксин подвергают очистке и концентрированию физическими и химическими методами для удаления балластных веществ, состоящих из продуктов бактерий и питательной среды, на которой они выращивались. К очищенному и концентрированному анатоксину для повышения его иммуногенности добавляют адъюванты.

Синтетические вакцины. Принцип конструирования вакцин включает синтез или выделение нуклеиновых кислот или полипептидных последовательностей, образующих Aг-детерминанты, распознаваемых нейтрализующими AT. Непременные компоненты таких вакцин — сам Аг, высокомолекулярный носитель (винилпирролидон или декстран) и адъювант (повышающий иммуногенность вакцин).

Синтетические пептидные вакцины - это препараты, содержащие искусственно синтезированные короткие пептиды, имитирующие небольшие участки протективных антигенов вируса, способные вызывать специфический иммунный ответ организма и защитить его от конкретного заболевания. Идентификация основных антигеных детерминант протективных антигенов многих вирусов позволила синтезировать антигенноактивные пептиды.

Полусинтетические вакцины представляют собой сложный комплекс, состоящий из антигена или его детерминанты, носителя в виде высокомолекулярного полимера и адъюванта.

В настоящее время такие полусинтетические экспериментальные вакцины получены против гриппа, чумы, туляремии. Методом химического синтеза получены антигены ВИЧ, которые уже используются в диагностической системе «Рекомбинант ВИЧ».

Рекомбинантные вакцины содержат Аг возбудителей, полученные с использованием методов генной инженерии, и включают только высокоиммуногенные компоненты, способствующие формированию защитного иммунитета. Возможны несколько вариантов создания генно-инженерных вакцин.

• Внесение генов вирулентности в авирулентные или слабовирулентные микроорганизмы.

• Внесение генов вирулентности в неродственные микроорганизмы с последующим выделением Аг и его использованием в качестве иммуногена.

• Искусственное удаление генов вирулентности и использование модифицированных организмов в виде корпускулярных вакцин.

Ряд современных противовирусных вакцин сконструирован путём введения генов, кодируюших основные Аг патогенных вирусов и бактерий в геном вируса осповакцины (HBsAg вируса гепатита В) и непатогенных для человека сальмонелл (HBsAg вируса гепатита В и Аг токсина столбнячной палочки).
Другим примером служит введение генов возбудителя туберкулёза в вакцинный штамм БЦЖ, что придаёт ему большую активность в качестве дивергентной вакцины. Такие препараты известны как векторные вакцины.

Ассоциированные вакцины – препараты, включающие несколько разнородных антигенов и позволяющие проводить иммунизацию против нескольких инфекций одновременно. Если в препарат входят однородные антигены, то такую ассоциированную вакцину называют поливакциной. Если же ассоциированный препарат состоит из разнородных антигенов, то его целесообразно называть комбинированной вакциной. Они представляют собой препараты, состоящие из микробного антигенного компонента (обычно выделенного и очищенного или искусственно синтезированного антигена возбудителя) и синтетических полиионов (полиакриловая кислота и другие) - мощных стимуляторов иммунного ответа. Содержанием этих веществ они и отличаются от химических убитых вакцин.

Примером поливакцины можно считать живую полиомиелитную поливакцину, содержащую аттенуированные штаммы вируса полиомиелита I, II, III типов. Примером комбинированной вакцины является АКДС, куда входят инактивированная корпускулярная коклюшная вакцина, дифтерийный и столбнячный анатоксин.

Комбинированные вакцины применяются в сложной противоэпидемической обстановке. В основе их действия лежит способность иммунной системы отвечать на несколько антигенов одновременно.

Под иммунологическими адъювантами подразумевают любые вещества, действующие неспецифически и повышающие специфический иммунный ответ на антигены. Поскольку многие вирусные вакцины (особенно компонентные) вызывают слабые иммунные реакции, стали использовать адъюванты, добавление которых дало возможность в различной степени возместить этот недостаток. Адъюванты функционируют как депо антигена, как иммуностимуляторы, и как иммуномодуляторы или как организаторы антигена в дискретные частицы. Многие адъюванты сочетают комбинированное действие двух и более из этих функций. Об иммуностимулирующей и иммуномодулирующей функции адъювантов свидетельствует повышение титра антител, возрастание активности Тц- и/или Тх-клеток. Различные цитокины действуют так же как адъюванты.

4) Календарь прививок

Календарь профилактических прививок, или график иммунизации, - это инструктивно закрепленная возрастная последовательность прививок, обязательных в данной стране. В России обязательными являются прививки против 9 инфекций: туберкулеза, дифтерии, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, столбняка, коклюша и гепатита В.

живые вакцины (корь, паротит, краснуха) рекомендуется вводить начиная с 12-месячного возраста. Более раннее введение этих вакцин нежелательно, поскольку есть опасность нейтрализации вакцинного вируса антителами, полученными от матери трансплацентарно.

Однако если мать неиммунна против этих инфекций, то ее ребенок может быть вакцинирован и в более ранние сроки. После введения живых вакцин, как известно, формируется иммунитет, поскольку ребенок переносит активную вакцинноассоциированную инфекцию, и вводить повторные дозы при вакцинации как бы нет необходимости. Однако контрольные исследования показали, что у ряда детей в ходе такой иммунизации вообще не формируется иммунитет, поэтому в календарях практически всех стран рекомендуется повторная прививка, но уже не столько с целью повышения иммунитета, сколько в расчете на серонегативных. В связи с этим по нашему календарю вакцина против эпидемического паротита, краснухи и кори вводится двукратно - в 12 мес и в 6 лет.

В отличие от живых вакцин инактивированные вакцины вызывают менее напряженный иммунный ответ, поэтому для эффективности защиты их вводят несколько раз, а ревакцинацию делают на протяжении всей жизни (АДС).

Отдельного рассмотрения заслуживает вакцинация против туберкулеза. Дело в том, что заболеваемость туберкулезом зависит главным образом от социальных факторов, поэтому массовая вакцинация против этой инфекции в ряде стран не считается обязательной и не внесена в календарь прививок. В развитых странах вакцинацию против туберкулеза проводят только в группах риска. В нашей стране согласно принятому календарю вакцинируют всех детей в периоде новорожденности (3-7-й день жизни). Ревакцинация проводится неинфицированным детям в возрасте 7 и 14 лет при отрицательной туберкулиновой пробе Манту.

Возраст	Наименование прививки
Новорожденные (в первые 12 часов жизни)	Первая вакцинация против вирусного гепатита В
Новорожденные (3-7 дн)	Вакцинация против туберкулеза
1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
3 месяца	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
4, 5 месяца	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Третья вакцинация против вирусного гепатита В.
12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита.
18 месяцев	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита
6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита.
7 лет	Ревакцинация против туберкулеза. Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка
13 лет	Вакцинация против краснухи (девочки). Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее не привитые).
14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии и столбняка. Третья ревакцинация против полиомиелита.
Взрослые	Ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации.

5) Лечебно-профилактические иммунные сыворотки (антитоксические, антибактериальные, антивирусные) и иммуноглобулины (гомологичные и гетерогенные, нормальные и направленного действия), принципы получения, очистки и титрования.

К диагностическим сывороткам относятся агглютинирующие, преципитирующие, гемолитические, антивирусные и антитоксические сыворотки. Лечебно-профилактические сыворотки применяют для создания пассивного искусственно приобретенного иммунитета и делят на противовирусные, антибактериальные и антитоксические.

Антитоксические сыворотки получают методом гипериммунизации крупных животных (обычно лошадей) путем парентерального введения нарастающих доз анатоксинов, затем соответствующих экзотоксинов.

Антитоксические сыворотки используют для лечения и профилактики токсинемических инфекций, в основе к-рых лежит действие на организм экзотоксинов бактерий — возбудителей столбняка, ботулизма, дифтерии, газовой гангрены, стафилококковых инфекций. Антитоксическими сыворотками являются и сыворотки, содержащие антитела против ядов змей, пауков, ядов растительного происхождения. Антитела антитоксических сывороток нейтрализуют действие соответствующих токсинов, обеспечивая тем самым леч. -проф. эффект.

Антитоксические сыворотки, полученные от гипериммунизированных животных, очищают и концентрируют (с целью удаления неактивных балластных белков); контролируют их физические свойства, стерильность, апирогенность (отсутствие в инъекционных растворах пирогенных веществ. Пирогенные вещества представлены живыми микроорганизмами, продуктами их жизнедеятельности и клетками мёртвых бактерий), безвредность, специфическую активность, количество белка, значение pH и наличие остаточного сульфата аммония. Специфическая активность антитоксических сывороток выражается в международных единицах (ME). За единицу принимают минимальное количество сыворотки, к-рое нейтрализует стандартную единицу токсина. Для сывороток, еще не имеющих международных стандартов, утверждены национальные стандарты — антитоксические единицы (АЕ).

Определение специфической активности антитоксических сывороток производят двухэтапным титрованием.

· На первом этапе устанавливают опытную дозу токсина с помощью стандартной антитоксической сыворотки.

· На втором этапе определяют активность испытуемой антитоксической сыворотки посредством опытной дозы токсина.

Антибактериальные сыворотки получают из крови лошадей или волов, гипериммунизированных соответствующими убитыми бактериями или их антигенами. Они не нашли широкого применения с лечебными или профилактическими целями из-за наличия более эффективных антимикробных средств. Из антибактериальных сывороток иногда применяют гетерогенные иммуноглобулины (противосибиреязвенный гамма-глобулин и противолептоспирозный гамма-глобулин).

Антивирусные сыворотки (гетерогенные иммуноглобулины) получают из крови животных, иммунизированных вакцинными штаммами вирусов или соответствующими вирусами. Их очищают методом спиртового осаждения при низкой температуре. Наиболее широкое применение получил гамма-глобулин против клещевого энцефалита, антирабический гамма-глобулин и др.

Иммуноглобулины, полученные из крови человека (гомологичные иммуноглобулины), являются, за исключением нормального иммуноглобулина, иммуноглобулинами направленного действия.

Преимуществом гомологичных иммуноглобулинов перед гетерологичными является слабая реактогенность и более длительное циркулирование антител в организме (в течение 30— 40 дней).

Получают гомологичные иммуноглобулины путем фракционирования этиловым спиртом при температуре ниже нуля (по методу Кона). Наибольшее значение в клинической практике имеют иммуноглобулины с максимально сниженной антикомплементарной активностью, к-рые используют для внутривенного введения. Таким препаратом является иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения. В иммуноглобулиновых препаратах для внутривенного введения стремятся удалить способность Fc-области молекул иммуноглобулинов активировать систему комплемента, а также предотвратить агрегацию молекул иммуноглобулинов. Применяется при различных формах иммунологической недостаточности.

Среди различных иммуноглобулинов направленного действия, или гамма-глобулинов направленного действия, выделяют антирезусный иммуноглобулин — aHTn-Rh0(D), к-рый используют для иммунопрофилактики гемолитической болезни новорожденных. Его вводят первородящим резус-отрицательным женщинам в послеродовой период или после аборта; при повторных беременностях у таких женщин рождаются здоровые резус-положительные дети. Источником получения препарата может быть гипериммунная плазма доноров, а также плазма женщин, сенсибилизированных резус-антигеном естественным путем во время повторных беременностей.

Иммуноглобулином направленного действия является также анти-лимфоцитарный (гетерогенный) иммуноглобулин, входящий в состав антилимфоцитарной сыворотки, содержащей различные антитела к лимфоидным клеткам, преимущественно к лимфоцитам. Наибольшей иммунодепрессивной активностью обладает антилимфоцитарная сыворотка, полученная путем иммунизации животных клетками тимуса и лимфоцитами грудного лимфатического протока. Она широко используется при трансплантации жизненно важных органов, в первую очередь почки.

Антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (сыворотку Богомольца) получают из сыворотки крови лошади, иммунизированной тканью селезенки или костного мозга человека. Она содержит антитела-цитотоксины, активные по отношению к клеткам этих органов. Применение антиретикулярной цитотоксической сыворотки особенно целесообразно при длительно не заживающих язвах и ранах, а также при наличии медленно рассасывающихся воспалительных очагов.

Получение иммунных сывороток включает:

· подготовку соответствующего иммуногена, т. е. вещества, стимулирующего продукцию антител;

· иммунизацию животных;

· контроль полученных сывороток.

Иммунизация является одним из наиболее вариабельных процессов при получении сывороток, т. к. доза иммуногена может влиять на свойства (напр., специфичность) образующихся антител. Малые дозы вводимого антигена позволяют экономить расход иммуногенных препаратов, индуцируют появление авидных антител в высоком титре. При небольших дозах антигена в организм вводятся и небольшие количества посторонних примесей, в результате чего не образуются побочные антитела. Для стимуляции антителообразования иммуногены смешивают с адъювантами, напр. адъювантом Фрейнда. Помимо стимулирующей функции, адъюванты выполняют и депонирующую функцию в отношении иммуногена.

Кроме дозы антигена, важно также учитывать степень его чистоты, способ, сроки и последовательность введения. Выбор животного зависит от предполагаемого количества сыворотки. Получение сыворотки от кроликов, являющихся хорошими продуцентами антител, требует содержания большого количества таких животных. В большом количестве сыворотку можно получить от лошадей или других крупных животных.

Для определения в сыворотках количества антител и для характеристики активности диагностических сывороток, напр, агглютинирующих иммунных сывороток, производят их титрование. Титр агглютинирующих иммунных сывороток определяют как предельное разведение сыворотки крови, при к-ром обнаруживается реакция агглютинации. Обычно готовят разведения сыворотки, возрастающие в геометрической прогрессии (двукратные). Для характеристики активности сыворотки крови, как правило, учитывают результат реакции в каждом разведении или суммарно во всех разведениях по количеству условных положительных единиц.

Преимущество сывороток перед вакцинами в том, что они сразу же после введения создают иммунитет (12 – 24 час). Недостаток– непродолжительный иммунитет, т. к. антитела - чужеродные белки, которые быстро (через 1 – 2 недели) выводятся из организма.

Лечебно-профилактические сыворотки получают из кровигипериммунизированных животных(лошадей)и из крови людей(донорской, плацентарной, абортивной), переболевших или иммунизированных.

Диагностические сыворотки получают из крови иммунизированных кроликов.

Для получения антитоксических сывороток проводят гипериммунизацию (многократное введение) лошадей токсинами. Иммунизацию проводят подкожно или внутривенно возрастающими дозами антигена с определенными интервалами времени между инъекциями. Вначале вводят анатоксин, а через 4 – 5 дней – токсин. Антитоксические сыворотки используют для создания антитоксического иммунитета, т. е. для лечения и профилактики токсинемических инфекций(ботулизма, столбняка, газовой гангрены, дифтерии).

Для получения антибактериальных сывороток проводят гипериммунизацию вакцинными штаммами бактерий или убитыми бактериями. Они содержат антитела с агглютинирующими и лизирующими свойствами. Это нетитруемые препараты. Малоэффективны.

Для получения противовирусных сывороток проводят гипериммунизацию штаммами вирусов.

Сыворотки очищают различными методами, концентрируют, стерилизуют и определяют ее активность (титр антител).

Активность антитоксических сывороток выражают в Международных единицах (МЕ). Активность сыворотки отражает ее способность нейтрализовать определенную дозу токсина. Это условно взятая величина для каждого вида сыворотки. Например, для дифтерийной сыворотки 1 МЕ – это наименьшее количество сыворотки, которое нейтрализует 100 DLM дифтерийного токсина для морской свинки.

Сыворотки представляют собой прозрачные жидкости, бледно- желтого цвета. Выпускают в ампулах. Сыворотки, так же как и вакцины, после производства проходят государственный контроль. Сыворотки контролируют на стерильность, безвредность, количество белка, прозрачность и активность (титр антител). Сыворотки вводят подкожно, внутримышечно, реже - внутривенно или в спинномозговой канал. Вводят сыворотки по методу Безредкедля предупреждения анафилактического шока и сывороточной болезни.

Из сывороток получают иммуноглобулины путем водно-спиртового извлечения (очистки). Иммуноглобулины – это очищенные и концентрированные иммунные сыворотки.

Иммуноглобулины, как и иммунные сывороткибывают гомологичными и гетерологичными. Гомологичные получают из крови людей, гетерологичные – из крови животных.

Иммуноглобулины из крови человека бывают 2-х видов:

1) противокоревой (нормальный) иммуноглобулин – получают из донорской, плацентарной или абортивной крови здоровых людей, которая содержит антитела против вируса кори, вирусов гриппа, гепатита, полиомиелита, против коклюша и некоторых других бактериальных и вирусных инфекций;

2) иммуноглобулины направленного действия – получают из крови переболевших людей и добровольцев, которых иммунизируют против определенной инфекции; они содержат повышенные концентрации специфических антител и применяются с лечебной целью; получают иммуноглобулины направленного действия против гриппа, бешенства, оспы, клещевого энцефалита, столбняка и стафилококковых инфекций.

Гомологичные сывороточные препараты широко применяют для профилактики и лечения вирусного гепатита, кори, для лечения ботулизма, столбняка, стафилококковых инфекций, клещевого энцефалита, гепатита В. и др.

Гетерологичные иммуноглобулины: иммуноглобулины лошадиные против бешенства (антирабический g-глобулин), клещевого энцефалита, лихорадки Эбола, японского энцефалита, сибирской язвы; иммуноглобулины из сыворотки крови волов для лечения лептоспироза.

Применение гомологичных сывороток и иммуноглобулинов предпочтительнее (лучше), так как антитела более длительно находятся в организме (4 – 5 недель) и не вызывают сильных побочных реакций, как гетерологичные.

Гетерологичные препараты быстро выводятся из организма (через 1 – 2 недели) и вызывают побочные эффекты. Они имеют строго ограниченное применение из-за опасности аллергических осложнений.