Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным страхователем расходам на обеспечение по страхованию

Наименование показателя	Код стр.	Сумма (руб. коп. )	Наименование показателя	Код стр.	Сумма (руб. коп. )
Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего.			Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего.
За последние три месяца текущего отчетного периода.			За последние три месяца текущего отчетного периода.
1 месяц			1 месяц
2 месяц			2 месяц
3 месяц			3 месяц
Не принято к зачету расходов			Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды.
Получено от территориального органа Фонда			За последние три месяца текущего отчетного периода.
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов			1 месяц
			2 месяц
			3 месяц
			Списанная сумма задолженности страхователя

Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):

	- на личном приеме
	- с использованием средств почтовой связи
	- в многофункциональном центре
	- в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в электронной форме посредством ЕПГУ)


руководитель		подпись		Фамилия Имя Отчество – при наличии

«		»				года
			(дата)

М. П. (при наличии)

Заявление принял

			«		»				года
Фамилия Имя Отчество – при наличии		(подпись)		(дата приема заявления)

Штамп территориального органа Фонда