Обсуждение

Внематочная беременность развивается в 1–2 % случаев от всех беременностей [1]. Более 90 % составляет трубная беременность, оставшиеся приходятся на долю яичниковой, брюшной, шеечной беременности, а также беременности, развившейся в послеоперационном рубце на матке [1]. Брюшная локализация встречается примерно в 1, 4 % случаев внематочной беременности [1, 2]. Большинство из них вторичны: жизнеспособный эмбрион попадает в брюшную полость после трубного аборта или разрыва трубы [2]. В описанном случае, вероятнее всего, имел место трубный аборт, учитывая искривление правой трубы и вовлечение ее латеральной части в основание плаценты.

Клинические проявления брюшной беременности разнообразны, зависят от локализации и срока гестации [1]. Как и в ранее описанных случаях обнаружения брюшной беременности на поздних сроках, у представленной пациентки симптомы были неспецифичны и включали болезненность при шевелениях плода, боли в животе, легко пальпируемые части тела плода и его поперечное предлежание [2, 3–5]. Рецидивирующие маточные кровотечения могли быть связаны с ответом эндометрия на повышение уровня эстрогенов при беременности [1]. Описаны отдельные случаи брюшной беременности, манифестировавшей с картины острого живота и геморрагического шока [1, 2].

В обнаружении и верификации брюшной беременности поздних сроков имеет огромное значение настороженность врача и направленный диагностический поиск. Классическая находка при УЗИ — отсутствие эхо-признаков миометрия между материнским мочевым пузырем и плодом, имевшая место у описанной пациентки. Дополнительные признаки: плохая визуализация плаценты, маловодие и поперечное предлежание [1, 6]. Без тщательной оценки перечисленных признаков брюшная беременность может остаться незамеченной даже после серии УЗИ. Для подтверждения диагноза могут быть полезны КТ и МРТ, позволяющие различить анатомические структуры, место прикрепления плаценты и вовлеченные сосудистые соединения [7].

Выявление брюшной беременности на поздних сроках при живом плоде требует немедленного оперативного вмешательства, однако отношение врачей к отделению плаценты остается противоречивым.

В представленном случае отделение плаценты и перевязка питающих ее сосудов не представляли сложностей. Если плацента имплантирована в стенку органов брюшной полости или крупные сосуды, большинство авторов предлагает перевязку пуповины с последующим системным введением метотрексата либо без него [2, 6, 8]. Описаны редкие случаи успешной выжидательной тактики при брюшной беременности до достижения плодом срока жизнеспособности [9].

Прогноз для матери и плода при брюшной беременности обычно серьезный. Материнская смертность, обычно в результате неконтролируемого кровотечения, достигает 20 % [1]. Перинатальная смертность составляет 40–95 %, врожденные аномалии развития или деформации наблюдаются у 21, 4 % плодов [10]. В описанном случае исход был благоприятным и для матери, и для ребенка. У женщины не было значительной интраоперационной кровопотери благодаря плаценте, легко доступной для удаления. Несмотря на отсутствие амниона, у новорожденного не было каких‑ либо аномалий развития или деформаций. В данном случае выживание и развитие плода до достаточного срока стало возможным благодаря достаточной плацентарной поддержке, обеспеченной сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки матки. Большую роль в благоприятном исходе сыграли также быстрая диагностика и своевременное оперативное вмешательство.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒