Общественная организация города Дубны

Общественная организация города Дубны

«Спортивный клуб «Дубна Трофи»

ОГРН 1155000000803 ИНН 5010049660 КПП 501001001

Московская область, г. Дубна, ул. Промышленная, д. 3

Тел: 8967-044-43-20

Соревнование внедорожников «МОРОЗКО 2021»

27 февраля 2021 год.

Персональная информация
Фамилия, Имя*
Дата рождения*
Страна/Город*
Контактный телефон*
E-mail*
Информация об издании
Вид издания	Печатное СМИ	Электронное СМИ	Телевидение/Радио
Название структуры, издания, должность
Время выхода, объем материала.
Чем мы можем помочь Вам для выполнения Вами своих профессиональных обязанностей?	Пресс-релиз
	Фотографии
	Другое:

* - поля обязательные для заполнения

Своей подписью под данной формой я подтверждаю, что все предоставленные мной сведения верны. Я признаю и обязуюсь выполнять все правила соревнования. Я осведомлен обо всех рисках связанных с участием в соревнованиях и принимаю на себя всю ответственность за возможные последствия своего участия в соревнованиях. Так же я признаю за организаторами права на использование всех фото-, видео- материалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.

Дата заполнения заявки: « » ______________ 2021 г. Представитель организатора:

_____________ ( _____________________ ) ____________ ( _______________________ )

_{подпись фамилия} _{подпись фамилия}