Заявление

Зам.Директора

ГКУ ВО «ЦЗН города Кольчугино»

Торуновой Г.П.

От _____________________________________

________________________________________

проживающей(его) по адресу: ______________

_______________________________________

Заявление

Прошу выдать мне справку (нужное подчеркнуть):

- о несостоянии на учете в ЦЗН г.Кольчугино

- о состоянии на учете в ЦЗН г.Кольчугино

- о страховом стаже

- по выплате (о начисленных и выплаченных суммах)

для предоставления по месту требования.(для каких целей)

Данным заявлением предоставляю свое согласие ГКУ ВО «ЦЗН города Кольчугино» на обработку моих персональных данных в установленном законодательством порядке.

Дата _______________ Подпись _______________