Одна картинка на одного студента)

ОПИСАТЬ ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

(Одна картинка на одного студента)

Грамотное и четкое описание локального статуса является неотъемлемой частью в оформлении медицинской документации – медицинской карты больного на амбулаторном приеме или медицинской карты (истории болезни при госпитализации пациента в стационар). Это обусловлено тем, что зачастую первичный прием и осмотр проводит дежурный врач, врач приемного отделения или врач при первичном осмотре на приеме в поликлинике. Во -вторых при неотложных состояниях, особенно в хирургии экстренной, местные проявления патологии могут быть настолько скоротечны, что даже один и тот же врач в реальном масштабе времени видеть разительные локальные изменения патологического очага. Понятно, что лечащий врач должен ясно представить характер первичных изменений в развитии патологии, от которых зависят и правильная постановка клинического диагноза, его дифференциация, а в конечном итоге правильное определение тактики лечения больного человека.

МЕСТНЫЙ СТАТУС

1. Локализация патологического процесса.

2. Величина и форма дефекта, припухлости, новообразования и его отношение к окружающим тканям (подвижность, неподвижность, ограничение подвижности, спаяние, втяжение кожи).

3. Консистенция образования: мягкая, эластичная, плотная, напряженная.

4. Состояние регионарных лимфатических узлов (форма, величина, конcистенция, подвижность, болезненность, изменение кожи и др.).

5. При наличии раны, язвы дается их описание:

а) края дефекта тканей ровные, неровные, подрытые, бледные, красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозолелые;

б) дно: углубленное или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибрином.

в) отделяемое серозное, кровянистое, гнойное, его количество.

г) характер грануляций: красные, бледные, имеют вид цветной капусты, возвышаются над окружающими тканями, легко кровоточат, выстилают дно и края дефекта).

6. Состояние кожных покровов: бледность, цианоз, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие, местная кожная температура, состояние волосяного покрова конечности. Ногтевые пластинки обычные, гипертрофированные, деформированные, крошащиеся и др.

7. Состояние магистральных артериальных и венозных стволов: наличие ,отсутствие или ослабление пульсации на бедренной, подколенной и артериях стопы (дорзальной и задней берцовой); варикозное расширение вен (тип строения),уплотнения по ходу расширенных вен, их консистенция, болезненность, окраска кожи. Определяются характерные симптомы, проводятся функциональные пробы. Отечность конечности (измерить размеры окружности больной и здоровой конечности на симметричных участках).

8. При наличии свищей указать их локализацию, размеры, стенки, отделяемое, данные рентгенологического исследования,УЗИ.