Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

ПЛАН ЛЕКЦИИ. ЛИТЕРАТУРА. в) интернет-ресурсы. НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

ПЛАН ЛЕКЦИИ

                                              ЛИТЕРАТУРА

а) использованная при подготовке текста лекции:

1. Дмитриева З.В. Сестринское делов хирургии / Дмитриева З.В., Теплова А.И.—СПб.: Спец Лит, 2014.—445 c.
2. Пряхин, В.Ф. Хирургия: Учебник для студ. учреждений сред. мед. проф. образования / В.Ф. Пряхин; Под ред. В.И. Чернов . - М.: ИЦ Академия, 2012. - 464 c.

3. Нестеренко, Ю.А. Хирургия: Учебник для мед.училищ. / Ю.А. Нестеренко, Ступин . - М.: Альянс, 2016. - 624 c.
4. Буянов, В.М. Хирургия: Учебник для мед.училищ / В.М. Буянов, Ю.А. Нестеренко. - М.: Альянс, 2015. - 624 c.

б) рекомендуемая обучающимся для самостоятельной работы по теме лекции:

Абокумов М.М., Справочник операционной и перевязочной сестры., М.,«Медицина», 2012 г., стр. 427 –428. Стецюн В.С., «Сестринское дело в хирургии», «АНМИ», 2013 г.,

в) интернет-ресурсы

http://allmedbook.ru - электронная медицинская библиотека.

http://doctorspb.ru - информационно-справочный портал о медицине, здоровье. http://libopen.ru - медицинская библиотека.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

	-Таблицы, схемы.                             ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
	- Microsoft PowerPoint 2010
	-Мультимедийный проектор
	-Компьютер (программное обеспечение)

ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА Все механические травмы черепа и головного мозга подразделяются на поверхностные и глубокие. Последние объединяются термином ЧМТ (черепно-мозговые травмы).       ЧМТ (черепно-мозговые травмы) занимает особое место среди сочетанных механических повреждений как по частоте, так и по тяжести. В индустриально развитых странах неуклонно растет количество изолированных и сочетанных ЧМТ. За последнее десятилетие наблюдается их увеличение в 2— 4 раза; они составляют 25 — 40 % от общего количества механических травм. Во-вторых, уровень летальности при этих повреждениях составляет 5 — 10 %, а при тяжелых травмах головного мозга возрастает до 75 — 80 %.   Причины высокой смертности: — прямое повреждение вещества мозга, особенно в зоне жизненно важных центров; — непрямое повреждение мозга — травматическая патология сосудов (разрыв, спазм, окклюзия и др.); вдавление мозга (гематома, отек); нарушение функции центральной нервной системы (ЦНС) как важнейшего органа, регулирующего деятельность всех органов и систем;   — внемозговые — геморрагический шок, обструкция верх- них дыхательных путей, отек легких, недостаточность кровообращения и др. ЧМТ — специфический вид механической травмы, так как требует вмешательства специализированных бригад с участием нейрохирурга, нейрореаниматолога. Основные причины возникновения ЧМТ — транспортные происшествия (70 — 75 %), падение с высоты, уличные травмы, различные агрессии. Самые тяжелые повреждения наблюдаются у водителя и пассажиров при наезде автомобил. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ТРАВМЫ Ушибы мягких тканей головы возникают при ударе по голове твердым предметом. При этом повреждаются сосуды и образуются подкожные и подапоневротические гематомы, последние распространяются на значительные расстояния, имеют разлитой характер с флюктуацией в центре. Подкожные гематомы выстоят над окружающей кожей, четко отграничены от окружающих тканей. Доврачебная помощь включает наложение давящей повязки, холод в течение первых 2суток. Лечение преимущественно консервативное: давящая повязка, покой, тепловые процедуры со 2-го дня после травмы. При больших гематомах проводится пункция толстой иглой и отсасывается кровь, а затем накладывается асептическая давящая повязка. Ранения мягких тканей головы. Раны мягких тканей головы отличаются следующими особенностями: -обильное кровотечение, даже при незначительных повреждениях; - зияние краев, если рассечен апоневроз; -отслойка мягких тканей при ушибленных ранах. При попадании волос в движущиеся механизмы возникают обширные скальпированные раны, когда вместе с волосами отрывается значительная часть кожных покровов. Эти раны сильно кровоточат. Доврачебная помощь. Оказание помощи осуществляется как при ранах любой локализации. Кожную поверхность скальпированного лоскута следует смазать йодом, завернуть в стерильную салфетку; если он оторвался, поместить в полиэтиленовый мешок и опустить его в другой мешок, заполненный холодной водой или снегом, кусочками льда. Доставить в подвешенном состоянии в ЛПУ вместе с пациентом для последующего подшивания. Лечение. Ведущий метод лечения всех случайных ран — первичная хирургическая обработка (ПХО), которая проводится под местной анестезией.   Повреждение головного мозга: — сотрясение; — ушиб; — сдавление Проникающие раны; Переломы: свода черепа; основания черепа (передняя, средняя, задняя мозговые ямки) ­В группу открытых ЧМТ входят: раны мягких тканей с повреждением апоневроза, переломы свода черепа с повреждением апоневроза, переломы основания черепа с кровотечением или ликвореей. При сохранении целости твердой мозговой оболочки черепно-мозговые ранения называются не проникающими, а при нарушении целости - проникающими. Вследствие проникновения микробов открытые ЧМТ часто осложняются менингитом, абсцессом мозга, энцефалитом.   Закрытые черепно-мозговые травмы Переломы черепа встречаются довольно часто и составляют около 10 % от общего числа переломов. Выделяют переломы свода и основания черепа, последние могут сопровождаться вскрытием придаточных пазух уха, носа. По характеру повреждения выделяют: трещины, дырчатые и вдавленные переломы. Симптомы. При переломе свода черепа наблюдается деформация поврежденного участка, вдавление при пальпации и выстояние отломков; при открытой травме — осколки в ране. Симптомы перелома основания черепа - это, прежде всего ликворея, чаще с примесью крови (симптом «двойного пятна») из носа, ротовой полости, ушей в зависимости от локализации перелома (передняя, средняя , задняя мозговые ямки). Через несколько часов или суток (1 — 2 дня) после травмы появляются кровоизлияния обоих век (симптом «очков»), конъюнктивы глаз, нёбных дужек, сосцевидного отростка с учетом места перелома (табл. 1.1). При переломах орбиты кровь скапливается позади глазного яблока и наблюдается экзофтальм. При повреждениях лобной пазухи появляется подкожная эмфизема в области лица. .Оказание доврачебной помощи пострадавшему Первая помощь при полученном переломе основания черепа оказывается на догоспитальном этапе. Пострадавшему необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. В дальнейшем последовательно выполняют мероприятия, которые предусматривают: Укладывание пациента на спину. Необходимо следить, чтобы голова находилась на одном уровне с туловищем. При потере сознания человека необходимо перевернуть на любой бок. Данное положение позволит избежать возможной аспирации рвотными массами. Под туловище подкладывается одежда в форме валика. Фиксацию головы и конечностей с помощью подручного материала. Пациенту можно зафиксировать нижние и верхние конечности с помощью бинтов или ремней. Это объясняется высоким риском развития судорожного синдрома. Обработку раны с помощью антисептического раствора, а также накладывание асептической повязки из стерильных бинтов. Снятие зубных протезов, украшений и очков, которые могут причинить неудобство во время проведения реанимационных мероприятий. Обеспечение свободного доступа воздуха. Для этого расстёгивают одежду и открывают окна в помещении. Обезболивание при отсутствии признаков дыхательных нарушений. Если функция глотания после травмы сохранена, допускается приём пероральных средств с анальгетическим эффектом. Допускается введение инъекционных форм. Прикладывание льда или любого источника холода, позволяющего снять выраженность отека. Прогноз и выживаемость Переломы участков свода и основания черепа часто сопровождаются смертельным исходом. После полученной травмы выживает от 20 до 50% пациентов. При этом прогноз будет зависеть не только от характера травмы, но и состояния организма в период восстановления. Неблагоприятный прогноз для пациента связан с массивным кровоизлиянием, повреждением жизненно—важных структур, занесением инфекции, а также сочетанной травмой других костных структур и мягких тканей. Если человек выживает, то он может столкнуться с тяжелыми отдаленными последствиями, например, эпилептическими припадками, потерей слуха, зрения, а также речи. Кроме того, часто происходит утрата двигательной функции, приводящая к потере трудоспособности и инвалидности. Развитие благоприятного исхода возможно, если перелом не сопровождался кровоизлиянием, отеком, а также образованием раневых дефектов, выступающих в качестве входных ворот для инфекционных факторов.     Повреждения головного мозга. В зависимости от клинической картины, морфологических и функциональных изменений различают сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга (см. схему 1.1). Сотрясение головного мозга — это самая частая форма повреждения головного мозга, сравнительно легкая по течению и исходу; при этом наблюдаются функциональные расстройства без повреждения вещества мозга. Симптомы. Преобладают общемозговые симптомы: кратковременная (от нескольких секунд до 15 — 20 мин) потеря сознания, ретро или антероградная амнезия, тошнота, однократная рвота. Типичные жалобы пациента: головная боль, головокружение, шум в ушах, боль при движении глазных яблок, потливость. Больной бледен, дыхание частое, поверхностное, наблюдается тахикардия; температура тела и величина АД без изменений. Кости черепа не повреждены. Давление СМЖ в норме. Функциональные расстройства ЦНС сохраняются в течение 10 — 12 дней. У некоторых пациентов наблюдается постконтузионный синдром — бессонница, головокружение, легкая утомляемость, вялость, потливость. Лечение. Консервативное с обязательной госпитализацией в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Больные должны соблюдать строгий постельный режим в течение 10 — 14 дней; им обеспечивается полный физический и психический покой. Проводится дегидратационная терапия: внутривенные (в/в) введения глюкозы (20 — 40 мл 40% раствора), аскорбиновой кислоты (5 — 10 мл 5% раствора) кальция хлорида (10 мл 10% раствора), подкожные инъекции димедрола (1 мл 1% раствора), витаминов группы В; внутрь назначают таблетки анальгетиков. Ушиб головного мозга — это местное повреждение мозгового вещества от незначительного (мелкие кровоизлияния в пострадавшем участке и отек) до тяжелого (разрыв и размозжение мозговой ткани). Переломы костей черепа, наличие крови в СМЖ подтверждают диагноз. В клинической картине помимо общемозговых симптомов четко прослеживаются очаговые, характерные для пораженного участка мозга. Выделяют 3 степени ушиба головного мозга: легкую, среднюю, тяжелую. Симптомы. При легкой степени сознание выключается от нескольких десятков минут до нескольких часов (1 — 3 ч). Умеренно выражены общемозговые симптомы: амнезия, тошнота, рвота. Пациента беспокоит головная боль, головокружение. Появляются очаговые симптомы: нарушение движений и чувствительности на стороне тела, противоположной месту ушиба мозга; расстройства речи, зрения; парез мимических мышц лица и мышц языка; легкая анизокория; нистагм. Давление СМЖ несколько повышено. Морфологические изменения проявляются субарахноидальными кровоизлияниями, которые сопровождаются спазмом сосудов. Поэтому после ликвидации сосудистого спазма симптомы ушиба головного мозга при легкой степени регрессируют в течение 2 — 3 нед., общее состояние пациента нормализуется. При средней степени сознание выключается от нескольких десятков минут до суток. У пациентов выражена амнезия, наблюдается нарушение психики, беспокойство, многократная рвота. Изменяется частота пульса (бради или тахикардия), повышается АД и температура тела (субфебрильная), учащается дыхание без нарушения ритма. Выражены очаговые симптомы: нарушение зрачковой реакции, глазодвигательные расстройства, нистагм, парезы конечностей, расстройство чувствительности. Постепенно 1 в течение 3 — 5 нед. очаговые симптомы сглаживаются. Резкое повышение внутричерепного давления вызывает расстройство функций ЦНС. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Выражены и длительно сохраняются очаговые симптомы, обусловленные поражением ствола мозга: гипертермия (до 39 — 40 'С), р заканчивается смертью. При положительной динамике общемозговые и очаговые симптомы исчезают медленно, а двигательные и психические нарушения остаются на всю жизнь. Лечение. В условиях ЛПУ основное лечение направлено ~ на борьбу с острой дыхательной недостаточностью — восстановление проходимости дыхательных путей (введение . воздуховода, интубация, ИВЛ, ингаляция кислорода). Для борьбы с повышенным внутричерепным давлением в/в вводится глюкоза (40 — 60 мл 40% раствора), мочевина (100-150 мл 30% раствора), манитол (300 — 400 мл 20% раствора), лазике (1 — 2 мл), новокаин (150 — 200 мл 0,5% раствора). Для снижения температуры тела в/м назначают амидопирин (5 мл 4% раствора) и анальгин (2 мл 50% раствора) 3 — 4 раза в сутки. При тяжелой форме ушиба головного мозга вводятся комбинированные литические смеси (димедрол, пипольфен, аминазин, тизерцин, пентамин). Проводится трансфузионная терапия до 3 — 4 л в сутки. Для улучшения снабжения головного мозга кислородом вводится в/в 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) по 40 — 80 мл в сутки. Особенности сестринского ухода за больными с тяжелыми ЧМТ (профилактика пневмонии, уход за полостью рта, кормление пациентов и др.) рассмотрены в конце главы. Все пациенты с ушибом головного мозга, даже легкой степени, нуждаются в строгом постельном режиме не менее 1 месяца. Контроль за их состоянием во время лечения осуществляют невропатолог, окулист, а после восстановления трудоспособности пациенты наблюдаются в психоневрологическом диспансере. Сдавление головного мозга. Чаще всего причиной этой патологии является внутричерепная гематома (эпи или субдуральная), реже вдавленный перелом костей свода черепа или отек головного мозга. Симптомы. Независимо от причины сдавление головного мозга всегда происходит на фоне ушиба различных его структур. Тяжесть симптомов при данном повреждении нарастает медленно по мере увеличения сдавления. Иногда после короткого прояснения сознания, утраченного в момент. Этот симптом «светлого промежутка» наблюдается только при сдавлении головного мозга. Постепенно нарастают опасные для жизни общемозговые симптомы (нарушение сознания, психомоторное возбуждение, головная боль, многократная рвота) и очаговые стволовые расстройства (брадикардия, гипертензия, учащение дыхания, нистагм и др.). Затем возбуждение сменяется вялостью, сонливостью, коматозным состоянием. При внутричерепной гематоме резко повышается давление СМЖ. Прогрессивное увеличение внутричерепного давления — постоянный симптом развивающего отека мозга. Лечение. При безуспешности дегидратационной терапии при сдавлении мозга проводится декомпрессивная трепанация черепа. Открытые черепно-мозговые травмы В мирное время открытые ЧМТ встречаются редко, так как возникают при сильном ударе по голове острым тяжелым предметом (колом, топором„саблей и др.). В военное время причиной открытых ЧМТ являются огнестрельные раны черепа и головного мозга. Самые тяжелые из них проникающие ранения, которые сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки, что способствует проникновению в ткани мозга и СМЖ микробов. Симптомы. Распознаются проникающие ранения черепа по местным признакам, общемозговым и очаговым симптомам. Комплекс местных признаков включает: вытекание из раны крови, ликвора, разрушенного мозгового вещества (детрита); наличие входного и выходного отверстий. Раны черепа обильно кровоточат, поэтому у пострадавших может возникнуть коллапс или геморрагический шок. Общемозговые симптомы включают: психомоторное возбуждение, ригидность затылочных мышц и мышц конечностей, нарушение функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация), утрату сознания от сомноленции (дремотное состояние, медленные и неохотные ответы на вопрос) до сопора (ответные реакции в виде слабого пожатия руки) и комы (полное отсутствие рефлексов). Очаговые симптомы появляются, как правило, после улучшения общего состояния раненых. Лечение ранений черепа в условиях стационара начинают с ПХО раны. При проникающих ранениях рассекают твердую мозговую оболочку, удаляют кровяные сгустки, инородные тела, вымывают размозженные ткани (теплым изотоническим раствором хлорида натрия), останавливают кровотечение (перекисью водорода, горячим изотоническим раствором хлорида натрия, электрокоагуляцией, легированием сосуда). Поэтому операционная медицинская сестра должна помнить, что при ограничении операционного поля простынями дополнительно необходимо использовать клеенку и обеспечить сток, так как при нейрохирургических операциях применяют большие количества жидкости. В конце операции твердую мозговую оболочку тщательно герметизируют, накладывая швы из нерассасывающихся нитей или используя пластические приемы, и зашивают наглухо. Вопросы .    Пречислите виды закрытых ЧМТ, Пречислите виды открытых ЧМТ, Приведите пример физиологических проблем пациента с ЧМТ. Чем вызваны общемозговые симптомы ЧМТ. Особенности клиническо картины при сотрясении головного мозга. Особенности клиническо картины при ушибе головного мозга. Особенности клиническо картины при сдавлении головного мозга. Симптомы перелома основания черепа Оказание доврачебной помощи пострадавшему при закрытых и открытых ЧМТ.   Травмы грудной клетки   Травмы грудной клетки составляют 10–12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки — тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% всех травм груди. Классификация травм грудной клетки. Принятая в России классификация травм грудной клетки подразделяет их на закрытые ранения и открытые ранения грудной клетки. Закрытые повреждения. Повреждения мягких тканей Повреждения (переломы) костей Повреждения внутренних органов Открытые повреждения (ранения) непроникающие: повреждения (ранения) мягких тканей, повреждения (открытые переломы) костей проникающие: повреждения плевры и лёгких с гемотораксом и/или пневмотораксом, повреждения сердца, повреждения пищевода Сочетанные повреждения торакоабдоминальные повреждения прочие повреждения (повреждения груди в сочетании с повреждениями головы, позвоночника и др.) Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни Принципы диагностики травм грудной клетки. Диагностику закрытых повреждений груди проводят по определенной схеме. 1. Выяснение обстоятельств и механизма травмы (как то прямой удар, сдавление грудной клетки). 2. Оценка внешних клинических признаков (как то деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.). 3. Проведение осмотра больного. Характерны локальная болезненность, крепитация, симптом прерванного вдоха, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), болезненность при осевых нагрузках, подкожная эмфизема, изменение перкуторного тона, аускультативные находки, изменение голосового дрожания. При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 мин. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину.   ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР могут быть изолированными и множественными. Причина перелома - падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда, автомобильная авария. У детей переломы ребер вследствие эластичности грудной клетки встречаются редко; у лиц пожилого и среднего возраста даже небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер. При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям может возникнуть флотация (пародоксальное движение) грудной стенки: в момент вдоха участок грудной стенки западает, в момент выдоха - выбухает. Флотация вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения. Симптомы. Резкая локальная боль в месте перелома ребер. Крепитация отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки. Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное, сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего в сидячее. Диагноз. Помимо указанных выше симптомов, аускультативно можно услышать крепитацию отломков ребер в виде резкого хлопающего звука в момент вдоха. Необходимо исключить повреждение внутренних органов брюшной полости при травме нижних ребер. Дифференциальный диагноз проводят: а) с ушибами грудной клетки (отсутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая); б) с опоясывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежутков, боль жгучая, нет крепитации отломков); в) с межреберной невралгией (боль стреляющая, возникает на вдохе и проходит в покое, отсутствуют указания на травму). Неотложная помощь при множественных переломах ребер: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно), возвышенное положение, кислород, госпитализация.. При изолированном переломе – анальгетики per os. Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому пациента следует направить в травматологический пункт. При множественных переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока, госпитализация в реанимационное отделение. При переломах с компенсированным дыханием - госпитализация в травматологическое или торакальное отделение. ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ. Наблюдаются при прямой травме - ударе кулаком, падении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля. Симптомы. Резкая боль в области перелома, ступенеобразная деформация грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать приступ основного заболевания. Диагноз прост, если имеется деформация грудины. При отсутствии смещения отломков диагноз ставится предположительно. Дифференцировать перелом грудины (особенно у пожилых людей) следует от сердечных заболеваний, сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт миокарда), так как наличие травмы может направить мысль врача по неправильному руслу. Это надо иметь в виду в случае бытовых и семейных конфликтов. Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно в травматологическом пункте. При наличии ушиба сердца или развитии приступа миокарда помощь см. в соответствующих разделах. Если перелом грудины сопровождается смещениемб показана госпитализация "в травматологическое или торакальное отделение. ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ. Является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой (рис. 34). Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключением его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в превральной полости. Это приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или клапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к смерти. Симптомы. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной недостаточности и выявляется только при врачебном обследовании больного. Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный звук, ослабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со здоровой. При напряженном пневмотораксе определяются признаки острой дыхательной недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выражена одышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком. Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД, может быть повышено до 140-150 мм рт. ст. Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер (см.) и симптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше. Диагноз затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука. Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении сидя). Дифференциальный диагноз следует проводить с так называемым спонтанным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больного с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствии кашля, натуживания и реже небольшой травмы. Переломов ребер при этом нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.   Лечение закрытого пневмоторакса Малое количество воздуха в плевральной полости, не дающее симптомов, может рассасываться самостоятельно. Однако для исключения прогрессирования закрытого пневмоторакса необходим рентгенологический контроль. В клинически значимых случаях требуется госпитализация пациента в отделение торакальной хирургии  или травматологии и немедленное оказание квалифицированной помощи. При транспортировке в клинику следует обезболить пациента, придать ему полусидячее положение, обеспечить ингаляции увлажненного кислорода, при артериальной гипотонии ввести вазотонические средства. ГЕМОТОРАКС. Излияния крови в плевральную полость - одно из частых осложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Чаще всего источником гемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды легкого. Количество излившейся крови может достягать 2 л и более. При большом гемотораксе имеет место повреждение межреберных артерий, в редких случаях аорты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие этого дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери. Симптомы. Небольшой гемоторакс может не вызвать особых жалоб у пострадавшего. Перкуторно отмечается укорочение звука с линией Дамуазо, аускультативно - ослабление дыхания в нижнезадних отделах легкого. При большом гемотораксе на фоне симптомов острой внутренней кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая дыхательная недостаточность. Перкуторно отмечается тупость в средних и нижних отдела легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку воздуха. Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше признаков. Дифференцировать следует от острого экссудативного плеврита (см.). Неотложная помощь. Обезболивающее (50% раствор анальгина 2 мл внутримышечно), сердечно-сосудистые средства (кордиамин или сульфокамфокаин по 2 мл подкожно). Пострадавшему придают возвышенное положение с поднятым изголовьем, дают кислород. Производится внутривенное вливание кровезаменителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, производят пункцию плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии и эвакуируют излившуюся кровь. Госпитализация в торакальное или травматологическое отделение.       ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При открытом пневмотораксе имеется зияющее ранение грудной стенки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и сообщением плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания. При рваных лоскутных ранах нередко развивается клапанный превмоторакс: в момент вдоха рана расширяется и воздух поступает в грудную полость, в момент выдоха края раны спадаются и воздух не успевает выйти наружу. Все это приводит к колебаниям средостения, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс при отсутствии помощи приводит к смерти. Симптомы. Общее состояние больного тяжелое. Резкий цианоз, одышка, пострадавший пытается зажать рану рукой. При каждом вдохе в рану с "хлюпаньем" входит воздух. Нередко развивается подкожная эмфизема. При небольших ранах сообщения с внешней средой может и не быть, а воздух в плевральную полость проникает вследствие ранения легких. Диагноз в типичных случаях нетруден. Сложнее решить вопрос о том, есть ли, помимо открытого, еще и клапанный пневмоторакс. О наличии последнего говорят нарастающая подкожная эмфизема и отсутствие улучшения состояния больного после наложения окклюзионной повязки. Аускультативно дыхательные шумы на стороне ранения не выслушиваются. Неотложная помощь. Придание возвышенного положения больному, наложение окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Накладывают окклюзионную повязку. Обраоатывают края раны 5% настойкой йода и закрывают рану несколькими большими стерильными салфетками, которые черепицеобразно закрывают полосками пластыря. При отсутствии пластыря сверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, который приоинтовывают к грудной клетке бинтом. Необходимо дренирование плевральной полости через рану при клапанном пневмотораксе, переливании кровезаменителей при шоке. Госпитализация в травмотологическое или торакальное отделение. Опасной разновидностью пневмоторакса является клапанный (нарастающий) пневмоторакс          который образуется, если особенности раны таковы, что возможно вхождение  воздуха в полость плевры и невозможно его обратное выдыхание. Клиническая картина при клапанном пневмотораксе характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания. На первое место выступают удушье, цианоз, тахикардия. при перкуссии определяется коробочный звук. Клиническая картина при пневмотораксе вообще характеризуется одышкой, тахикардией, цианозом кожи и слизистых оболочек. К этим основным явлениям вскоре могут присоединиться симптомы наступающего гемоторакса. При пневмотораксе происходит смещение органов средостения в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе - баллотирование средостения. Это затрудняет вентиляцию лёгкого, приток крови к смещённому сердцу в результате перегиба сосудов средостения и вызывает значительное раздражение рецепторов плевры. В момент вдоха при пневмотораксе в здоровое лёгкое поступает наружный воздух через трахею, но наряду с этим в него частично засасывается и воздух из спавшегося лёгкого, которое в этой фазе ещё более сжимается. При выдохе лёгкое на стороне повреждения немного расправляется, захватывая часть отработанного воздуха из здорового лёгкого. так возникает парадоксальное дыхание лёгкого на стороне повреждения и маятникообразное передвижение воздуха между обеими лёгкими. Всё это вместе с нарастающей кровопотерей постепенно ухудшает состояние пострадавшего. Поэтому раненые с открытыми повреждениями грудной клетки, особенно при клапанном пневмотораксе, нуждаются в срочном оказании медицинской помощи.     РАНЕНИЕ ЛЕГКИХ. Поверхностные раны легких могут мало отражаться на общем состоянии пострадавшего. Глубокие раны, особенно в прикорневой зоне, могут быть крайне опасными для жизни вследствие возникающего кровотечения в полость плевры или в просвет бронха, а также напряженного пневмоторакса. Симптомы. Безусловным признаком ранения легкого является наличие гемопневмоторакса или пневмоторакса, может наблюдаться кровохарканье, а вследствие повреждения межреберных сосудов - гемоторакс. Диагноз устанавливается на основании наличия раны грудной стенки, признаков пневмоторакса ("коробочный" перкуторный звук, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации), кровохарканье. Неотложная помощь. Наложение повязки на рану грудной клетки, кислород, сердечные средства. Пункция плевральной полости. Госпитализация в торакальное отделение. РАНЕНИЕ СЕРДЦА. Относится к числу крайне опасных повреждений. Обширные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии помощи жить некоторое время. Погибают они, как правило, не от острой кровопотери, а от развивающейся тампонады сердца. Имеет значение локализации раны. Симптомы. Для развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее состояние больного, низкое систолическое и высокое диастолическое АД, тахикардия с очень мягким, едва ощутимым пульсом, вздутие вен шеи, верхних конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых оболочек. Нужно помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции сердца и крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений сердца. Обращает на себя внимание несответствие тяжести состояния пострадавшего и размеров раны, причем состояние может ухудшаться на глазах. Диагноз устанавливают на основании локализации раны, признаков тампонады сердца, общего тяжелого состояния больного. Ошибки возможны, когда ранение наносят длинным ножом или же шилом, а рана располагается вне проекции сердца, особенно в области спины, и сопровождается открытым пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в проекции сердца может быть просмотрена. Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар для экстренной торакотомии и ушивания раны сердца. Во время транспортировки в больницу должны быть оповещены все хирургические служоы и все подготовлено к экстренной операции. Пострадавшего доставляют прямо в операционную, минуя приемное отделение. Лечебные мероприятия в пути следования сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вентиляция легких, переливание кровезаменителей, сердечные средства. При отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стационар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого полиэтиленового катетера в полости перикарда. Конец катет ⇐ Предыдущая12

 © helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.