ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ

Государственное казенное учреждение социальной защиты Республики Карелия

«Центр социальной работы Республики Карелия»

Отделение по работе с гражданами в _________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ

1. Я, _____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ______________________________,

принадлежность к гражданству: _____________________________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий (ая) в Российской Федерации:*

адрес места жительства (регистрации) _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Пол: муж.; жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

Являюсь получателем _______________________________________________________________________

(указывается вид пособия, компенсации и иной меры социальной поддержки (далее – выплата))

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Адрес места жительства (регистрации)* ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания* _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________,

Место нахождения организации ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________,

Номер телефона ____________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу доставлять мне выплату(ы) с 1 ______________________________

(месяц, год)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

через организацию почтовой связи по адресу ________________________________________ ______________________________________________________________________________ (указывается адрес, по которому должна доставляться выплата)

через кредитную организацию _____________________________________________________ (указывается полное наименование кредитной организации) на счет ________________________________________________________________________ (указывается номер счета получателя)

4. Я предупрежден(а):

о необходимости в соответствии с законодательством Российской Федерации и Республики Карелия безотлагательно извещать ГКУ СЗ РК «Центр социальной работы Республики Карелия» об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пособия, компенсации и иной меры социальной поддержки (далее – выплаты) или прекращение ее выплаты; о необходимости в случае оформления доверенности на получение выплаты, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в ГКУ СЗ РК «Центр социальной работы Республики Карелия» документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения выплаты.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи этим излишних сумм выплат обязуюсь возместить причиненный ГКУ СЗ РК «Центр социальной работы Республики Карелия» ущерб.

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о доставке выплаты ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

______________________________

* В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства (регистрации) гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства, либо гражданин не имеет подтвержденного

регистрацией места жительства и места пребывания.