ЗАЯВЛЕНИЕ

БУ СО ВО «КЦСОН Великоустюгского района» от_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя)

_______________________________________________

(паспортные данные, реквизиты документа)

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________

(адрес по регистрации, сотовый телефон)

______________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу произвести частичную оплату стоимости путевки в лагерь с дневным пребыванием муниципального бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования «Детская школа искусств» г. Красавино (родительская плата 2175,00руб.) для ребенка (детей) ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения, класс)

____________________________________________________________________________________,

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в лагерь с дневным пребыванием, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в лагерь с дневным пребыванием (лагерь труда и отдыха с дневным пребыванием), если заявителем не представлен документ «Свидетельство о рождении ребенка»
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
Для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в лагерь с дневным пребыванием (лагерь труда и отдыха с дневным пребыванием) в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)

«_____»_____________ 20____ г. ________________________________________________

(подпись заявителя, представителя заявителя)

«_____»_____________ 20____ г. ________________________________________________

(подпись специалиста)