ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА/ / ENTRY FORM. Ст. номер. й ВОДИТЕЛЬ. FIRST DRIVER. й ВОДИТЕЛЬ. CO - DRIVER. ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ / DETAILS OF THE CAR. Соревнование. Автомобиль. Группа. в «абсолюте». O/A Position. в классе. Class Position. ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ / DECLARATIO

ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА/ / ENTRY FORM

Класс

Ст. номер

1-й ВОДИТЕЛЬ

FIRST DRIVER

2-й ВОДИТЕЛЬ

CO - DRIVER

Фамилия, имя, отчест

Name

Город, страна

City/County of location

Дата рождения

Date of birth

Гражданство

Nationality

№ мобильного тел.

Mobile Tel. No.

№ вод. удостоверения

Адрес для контактов

Address for correspondence

ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ / DETAILS OF THE CAR

Марка

Make

Объем двигателя

C.C.

Модель

Model

Группа / Класс

Group / Class

Год выпуска

Year of manufacture

№ омологации

Homologation No.

Реклама организатора (Да/Нет)

Organizers’ advertising accepted (Yes/No)

Сумма заявочного взноса (заполняется Организатором)

Entry fee (organizers’ use only)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ(три лучших результата 1-го водителя за предыдущие 12 месяцев)

SEEDING INFORMATION(three highest results for 1^st driver for previous year)

Год Year

Соревнование

Event

Автомобиль

Car

Группа

Group

Место

в «абсолюте»

O/A Position

Место

в классе

Class Position

ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ / DECLARATION OF INDEMNITY

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ / ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT

Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна. Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании.

By my signature I declare that all the information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.

Подпись 1-го Водителя

Signature of 1st. driver

Подпись 2-го Водителя

Signature of Co-driver

Date Дата

К Заявке на участие необходимо предоставить копию в штаб и скан копию на электронную почту организатора следующих документов: гражданский паспорт, технический паспорт автомобиля, технический паспорт спортивного автомобиля, водительское удостоверение.