ДОВЕРЕННОСТЬ

Заведующему ГДОУ детский сад № 43

компенсирующего вида

Выборгского района Санкт-Петербурга

Игнатьевой Елене Шамильевне

от _____________________________________

_________________________________

(ФИО полностью родителя, законного представителя ребенка)

зарегистрированного по адресу: ___________

индекс

______________________________________

_______________________________________

_______________________________________ проживающего по адресу: ________________

(адрес фактического проживания) индекс

________________________________________

_________________________________________

Телефон _________________________________

Паспорт: __________№ ____________________

Кем выдан_______________________________

________________________________________

Дата выдачи ____________________________ г.

ДОВЕРЕННОСТЬ

Я, _____________________________________________________________________________ ,

(ФИО полностью)

доверяю забирать своего ребенка:

________________________________________________________________________________

(ФИО полностью, дата рождения)

следующим совершеннолетним и дееспособным лицам:

фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к ребенку, паспортные данные:

1._______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подпись: ___________________ /______________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

«_______» ____________________ 20_____ г.