Ближайшие родственники, проживающие с ребенком (ФИО, степень родства)

Анкета для родителей

Уважаемые родители, просим заполнить ответственно пункты анкеты, данная информация необходима для организации работы службы психолого-педагогического сопровождения и составления социального паспорта класса и школы)

*Ф.И.О. ребенка _____________________________________________Класс_______________

*Дата рождения ребенка ___________________________________________________________

*Домашний адрес(где постоянно проживает ребенок) __________________________________

_____________________________________________*Телефон ___________________________

*Сотовый телефон ребенка_________________________________________________

*Сведения о родителях (законных представителях):

Нужное подчеркнуть	Мать	Отец
Ф.И.О. полностью
Возраст
Образование (уровень)
Место работы
Должность
Сотовый телефон

*Ближайшие родственники, проживающие с ребенком (ФИО, степень родства)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

*Другие дети в семье имеются? Да / Нет(нужное подчеркнуть)

Имя _______________________________ Возраст ____________________________

*Социальное положение семьи (ответить да/нет):

Родители инвалиды (по информации/документам родителей)
Малообеспеченная семья (по документам)
Многодетная семья (по документам)
Опекаемые обучающиеся (по документам)
Дети из неполных семей вследствие потери кормильца (по документам)
Родитель – одиночка
Родители в разводе (указать с кем проживает ребенок)

*Имеет ли обучающийся гражданство РФ (если нет, указать какой страны) ________________

*Имеет ли обучающийся постоянную регистрацию в Санкт-Петербурге? ___________________

*Испытывает ли ребенок трудности в общении с:

Родителями (какие) _______________________________________________

Сверстниками (какие) _____________________________________________

Педагогами (какие) _______________________________________________

*Нуждается ли обучающийся в помощи педагога- психолога (указать причину) ________-__________________________________________________________________________________

*Нуждается ли обучающийся в помощи социального педагога (указать причину)________ __________________________________________________________________________________

*Хронические заболевания ребенка (при наличии)

__________________________________________________________________________________

*Наличие вредных привычек у ребенка (при наличии)

_________________________________________________________________________________

*Занятия в кружках, секциях, курсах (где, какие) _____________________________________

_________________________________________________________________________________

*Увлечения ребенка (таланты, хобби) _______________________________________________

* Замечали ли Вы, что обучающийся причисляет себя к неформальным объединениям и организациям антиобщественной направленности (если да, указать к каким) __________________________________________________________________________________

* Замечали ли Вы когда-нибудь, что обучающийся, имеет предрасположенность к суицидальному поведению __________________________________________________________

* Состоял ли когда-либо обучающийся на профилактическом учете в ОУУП и ПДН УМВД России (если да, то указать причину и дату) ____________________________________________

* Рассматривался ли обучающийся на КДН и ЗП, но не был поставлен на учет в ОУУП и ПДН УМВД России ( если да, то указать причину и дату) _____________________________________

* Рассматривалась ли семья, родитель, законный представитель обучающегося на КДН и ЗП (если да, то указать причину, дату) _______________________________________________

* Состоит ли семья, родитель, законный представитель обучающегося на профилактическом учете в ОУУП и ПДН УМВД России/ в органах опеки и попечительства (если да, то указать причину и дату)

__________________________________________________________________________________

________________ ___________________ _______________________

(дата заполнения) (подпись) (расшифровка подписи)