ЗАЯВЛЕНИЕ

					Директору ГКУ СО «ЦЗН г. Балаково» Н.В. Самарцевой
					от гр.		__________________________ ^{(ФИО полностью)} __________________________
					Тел.:		__________________________
					Дата рождения		__________________________
					Паспорт		__________________________ ^{(серия, номер)} __________________________ ^{(кем и когда выдан)} __________________________
					Адрес регистрации:		__________________________ __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне справку (нужное указать):

О том, что я состою на учете в качестве безработного в ЦЗН г.Балаково

О том, что я не состою на учете в качестве безработного в ЦЗН г.Балаково

О том, что я не состою на учете в качестве безработного в ЦЗН г.Балаково (для оформления пособия на ребенка) _______________________________

^{(указать дату рождения ребенка)}

О страховом стаже

О начисленных и выплаченных суммах пособия по безработице

_______________________________________________________________

Для предоставления

_________________________________________________

^{(для каких целей, в какую организацию)}

_________________________________________________

Данным заявлением предоставляю свое согласие ГКУ СО «ЦЗН г.Балаково» на обработку моих персональных данных в установленном законодательством порядке.

Дата

____________________

Подпись

_____________________