Ситуационная задача 7

Ситуационная задача 7

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 46 лет, водитель, поступил в приѐмное отделение стационара самостоятельно. Жалобы на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошноту, однократно рвоту съеденной пищей, не приносящую облегчения, умеренное вздутие живота, общую слабость, отсутствие аппетита на момент осмотра. Начало заболевания связывает с тем, что накануне вечером отмечал с друзьями праздник, были погрешности в диете – приѐм острой и жирной пищи, алкоголя. Подобные боли были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались после приѐма Но-шпы. Часто ранее отмечал ощущение тяжести и вздутия в животе после приѐма жирной пищи. В настоящее время отмечает тяжесть и ощущение «распирания» в животе, мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 3 раза в течение последних суток. Диурез не нарушен. Со слов жены – злоупотребляет алкоголем на протяжении последних семи лет. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы верхней половины туловища гиперемированы, чистые. Язык суховат, обложен желтоватым налѐтом. В лѐгких дыхание жестковатое, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 92 удара в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень при пальпации плотная, безболезненная, около края рѐберной дуги. Размер по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные. Лабораторные данные. Общий анализ крови: лейкоциты - 9,6×10⁹/л, СОЭ – 16 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1022, белок – 0,033%, анализ кала – стеаторея, креаторея, амилорея. УЗИ ОБП: печень увеличена, с перипортальными уплотнениями, желчный пузырь 75×35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой. Поджелудочная железа неоднородной структуры за счѐт гипо- и гиперэхогенных очагов, немногочисленных кальцификатов, неравномерное расширение главного панкреатического протока, размеры головки увеличены до 5 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет. От ФГДС больной отказался.

Вопросы:

Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Составьте план дополнительного обследования.

Проведите дифференциальный диагноз.

Составьте план лечения.

ОТВЕТ:

1. Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Алкогольный стеатоз печени. ЖКБ,
латентное течение.

2. 1) Диагноз «хронический алкогольный панкреатит, ст. обострения» выставлен на
основании жалоб (резкая боль постоянного характера в эпигастральной области с
иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошнота, рвота съеденной пищей, не
приносящая облегчения, умеренное вздутие живота, общая слабость, отсутствие аппетита,
мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 2-3 раза в день); анамнеза (накануне
были погрешности в диете – приѐм острой пищи, алкоголя; подобные боли были около
года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались после приѐма «Но-
шпы», злоупотребляет алкоголем на протяжении последних семи лет); объективного
обследования (живот несколько вздут, умеренно болезненный при пальпации в
эпигастральной области); лабораторных данных (общий анализ крови: лейкоциты -
9,6×109/л, СОЭ - 16 мм/ч; анализ кала: стеаторея, креаторея, амилорея).
2) Диагноз «алкогольный стеатоз печени» выставлен на основании объективного
обследования (печень при пальпации плотная, безболезненная, около края рѐберной дуги,
размер по Курлову 10×9×8 см); УЗИ ОБП (печень увеличена, с перипортальными
уплотнениями).
3) Диагноз «ЖКБ, латентное течение» выставлен на основании: УЗИ ОБП – желчный
пузырь 75×35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой.

3. Биохимический анализ крови (глюкоза, липаза, трипсин, амилаза, АЛТ, АСТ, ГГТП).
Консультация врача-хирурга.
Копрограмма, анализ кала на D-эластазу для подтверждения внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы.
Биохимический анализ крови: билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза для
исключения холестаза.
Повторный анализ крови на наличие повышения глюкозы, при необходимости -
гликемический профиль, гликированный гемоглобин (исключить сахарный диабет).
КТ брюшной полости (исключить наличие кисты панкреас, опухоли панкреас).
ФГДС (исключить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки).

4. 1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - свойственны язвенный
анамнез, чередование светлых промежутков с периодами обострения, отсутствие поносов,
сезонность боли, связь боли с приѐмом пищи, «голодные» боли. Заболевание
характеризуется гиперсекрецией, повышенной кислотностью желудочного сока,
рентгенологически - наличием ниши, при фиброгастроскопии - наличием язвенного
дефекта.
2. Дисфункция сфинктера Одди - характеризуется болью тупого характера в правом
подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку. При обследовании больных
обнаруживают болезненность в точке Кера, иногда - напряжение мышц в правом
подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В
биохимических пробах печени наблюдается увеличение содержания холестерина, β-
липопротеинов, ЩФ. Характерные изменения желчного пузыря на УЗИ (утолщение и
уплотнение стенок, увеличение размеров).

5. Показана госпитализация. 1) Полный отказ от алкоголя. 2) Диета: стол № 5п по
Певзнеру. 3) Спазмолитический препарат (например, Дротаверин 4 мл (80 мг) 2 раза в
сутки в/м). 4) Анальгетики (например, Баралгин 250 мг внутрь 2 раза в сутки,
Парацетамол) при болях. 5) Вне обострения: ферментные препараты с заместительной
целью. 6) Коррекция гликемии в случае еѐ выявления.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒