В этом обозначении верхние цифры соответствуют верхней челюсти, нижние - нижней. Левые цифры соответствуют правой половине, правый - левой. По этой формуле обыкновенно и отмечают изменения, наблюдаемые у душевнобольных со стороны зубов.
Изменения зубов могут касаться: a) их числа: может быть, напр., отсутствие, вследствие неразвития, резцов или коренных зубов (отсутствия клыков не наблюдалось). Иногда могут быть лишние зубы. b) Может быть неправильное расположение зубов: наприм., зубы сидят не на своем нормальном месте; может быть неправильное направление зубов (наприм., зубы растут вкось, повернуты вперед краем и т. д.); иногда между зубами замечается слишком большое расстояние (особенно часто между резцом и клыком на верхней челюсти и между клыком и передним коренным зубом на нижней. Это расположение соответствует нормальному положению зубов у обезьян и у некоторых низших рас людей). с) Может быть изменение в объеме зубов (они могут быть слишком велики, или, наоборот, слишком мелки). d) Форма их может быть ненормальна. Особенно часто бывает зазубренность зубов и образование на них резких вертикальных бороздок по краю или полулунных вырезок, как бы выеденных («зубы Гетчинсона», указывающие нередко на врожденный сифилис).
Очень часто самые челюсти развиты неправильно: верхняя челюсть не соответствует нижней, вследствие чего нижние зубы выступают вперед, или обе слишком малы и пр.
Следует прибавить, что у дегенератов нередко даже передние зубы поражаются кариозным процессом в самой ранней молодости.
VI. Очень большое значение в психиатрии имеет развитие ушной раковины. Вообще изменения органа слуха встречаются у дегенератов и идиотов очень часто. Здесь мы остановимся главным образом на изменениях в строении ушной раковины. Так как мелкие неправильности в форме ушной раковины должны особенно интересовать психиатров, то я и представляю рисунок нормальной ушной раковины, с обозначением названий отдельных частей ее.
Как известно, в ушной раковине различают выпуклые части и углубления. Выпуклые следующие: завиток (helicis) с его корнем (radix helicis); от последнего кзади иногда продолжается в горизонтальном направлении гребешок завитка - crista helicis; затем - противузавиток (antihelicis), который по направлению к верху разделяется на 2 ножки, - crura anthelicis (superius et inferius); наконец, 2 бугорка - tragus и antitragus. Углубления ушной раковины следующие: fossa conchae, fossa scaphoidea и fossa intercruralis. Нижняя мягкая часть уха называется мочкой, или сережкой, уха - lobula. Выемка между tragus и antitragus называется incisura intertragica.
Изменения со стороны строения ушей бывают чрезвычайно разнообразны. Они касаются: 1) длины и ширины его; ухо может быть слишком длинно или коротко, слишком широко; одно ухо может быть длиннее другого: 2) посадки и отстояния уха - оно может быть слишком оттопырено, стоять почти под прямым углом к голове или слишком прижато, 3) изменения могут касаться развития отдельных частей уха: а) может быть изменен завиток (helix), иногда он бывает развит очень мало, или одни части его более развиты, другие менее; на нем могут быть складки, его корень может быть развит слабо или сильно (так что делит ушную впадину пополам). Задний отдел завитка неправильно развит (выворочен, приращен, направлен в сторону); его верхушка может быть остроконечная (верхушка сатира), на границе верхней и средней его части может быть возвышение (Дарвинов бугорок); б) противозавиток может быть вдавлен в уровень с ухом или выступать больше, чем завиток; его ножки могут быть плохо развиты; может быть третья или даже еще несколько прибавочных ножек противозавитка; в) козелок (tragus) может быть очень мало развит, или на нем может быть лишний бугорок; г) противокозелок (antitragus) может быть очень мал, может чрезмерно выдаваться, иметь неправильную форму, д) ушная сережка, или мочка (lobula), может быть очень мала или чрезмерно длинна; она может быть приращена своею внутренней поверхностью, может быть неправильно изогнута; на ней могут быть борозды; она, наконец, может быть раздвоена; е) наконец, иной раз бывают врожденные пробадения уха, какие-нибудь прибавочные части; иногда уши покрыты волосами.
Сочетания разнообразных изменений, находимых в ухе, дают ему своеобразные формы, которые и носят особые наименования (Морелевское ухо, ухо Вильдермута, ухо Дарвина); таких разновидностей можно насчитать десятки. Часто вообще неправильно развитые уши называются «Морелевскими» по имени Мореля, впервые обратившего на них большое внимание.
Значение неправильностей в форме ушей по отношению к вопросу о дегенерации заключается главным образом в том, что неправильности ушей у дегенератов часто напоминают по форме уши некоторых пород обезьян и низших рас и составляют, таким образом, то, что называется проявлением атавизма. Особое внимание в этом отношении имеет так называемый Дарвинов бугорок, встречающийся у некоторых дегенератов. Он помещается на свободном крае завитка, на границе верхней и задней его части. По большинству авторов, он имеет значение атавистического признака и соответствует угловатости ушей у многих млекопитающих. Это мнение, впрочем, многими оспаривается и не может быть признано достоверным. Не мешает прибавить, что, по-видимому, ненормальности ушной раковины встречаются чаще на левой стороне, чем на правой.
Очень нередко у дегенератов замечается недостаточное развитие слуха, иногда полная глухота.
VII. Что касается до строения туловища, то с этой стороны могут быть различные аномалии роста. Так, между дегенератами попадаются великаны (гигантизм), карлики (нанизм) и люди с непропорциональными росту конечностями. Со стороны туловища бывают заметны также искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), неправильности в строении грудной клетки (куриная грудь), недостаток ребер, spina bifida. Иногда может быть чрезмерное развитие хвостцовых позвонков (хвостатые люди), излишнее отверстие над задним проходом. Тут же нужно отметить изменения в щитовидной железе (отсутствие или чрезмерное развитие - зобатость).
К изменениям в туловище нужно причислить и аномалии развития грудных желез. Так, иногда бывает неразвитие грудных желез у женщин или развитие многих желез (полимастия) или чрезмерное развитие грудных желез у мужчин (гинекомастия). Иногда у женщин грудные железы располагаются слишком низко и неправильно.
VIII. Со стороны конечностей может быть: а) отсутствие той или другой конечности или отсутствие того или другого сегмента конечности, сращение пальцев между собою; б) полидактилия, или излишнее развитие пальцев, синдактилия, или сращение пальцев, брахидактилия - слишком короткие пальцы, гигантские пальцы, недостаток одного или нескольких пальцев, барабанные пальцы, неравномерное развитие их, например, слишком короткий мизинец у идиотов, неправильная форма стопы, плоская стопа. Кроме того, следует отмечать при осмотре душевнобольных на костях конечностей следы рахитизма, сифилиса и следы детского паралича в виде мышечных атрофии, контрактур, атетоза, различного рода искривлений стопы.
IX. Большое значение у дегенератов и идиотов имеет развитие половых органов. У мужчин может быть слишком большой или слишком малый половой член, он может быть повернут неправильно, может быть phymosis, epispadia, hypospadia в разных видах; часто бывает отсутствие яичек в мошонке, крипторхизм и монорхизм. Очень часто половые органы у мужчин развиваются слишком рано или слишком поздно; нередко форма члена у мальчика (в виде языка колокола) свидетельствует об онанизме. У женщин может быть атрезия вагины, ненормальность места полового отверстия, отсутствие матки, увеличение больших и малых губ, увеличение клитора, отсутствие отверстия в девственной плеве. Между дегенератами попадаются и гермафродиты. Как чрезмерно ранее развитие половых признаков у мальчиков и девочек (иногда в раннем детстве - появление грудей, волос на лобке, менструации в младенческом возрасте), так и слишком позднее - составляют также проявление дегенерации. Недоразвитие половых органов в возмужалом возрасте составляет главную особенность того изменения в общем строении тела, которое называется инфантилизмом.
Нужно прибавить, что различные аномалии половых влечений встречаются особенно часто именно у дегенератов.
X. Со стороны кожных покровов у дегенератов и идиотов встречается тоже немало аномалий. Так, очень часто бывает обильное количество родимых пятен, иногда микседема, иногда рыбья кожа или старческая кожа у молодых субъектов, кожа, чрезвычайно легко поднимающаяся в складки. Кроме того, у лиц невропатических, принадлежащих к дегенеративным семьям, очень заметна неустойчивость сосудодвигательной системы, вследствие чего является то резкое покраснение кожи, то побледнение, наклонность к дермографизму. Не мешает отметить, что у дегенератов часто находят на коже следы татуировки и рубцы, следы ранений, как проявление странностей в их привычках и образе жизни. Говоря о ненормальностях со стороны кожи у дегенератов, следует упомянуть о том, что нередко у них приходится отмечать различные аномалии кожной чувствительности, чаще всего ослабление ее.
Волосы у дегенератов часто тоже представляют аномалии. У некоторых бывает слишком мало волос, у других слишком много, и они растут там, где не следует; так, есть мохнатые люди, у которых все тело покрыто густыми длинными волосами, есть женщины с бородами и усами. Иногда бывает разный цвет волос на голове; иногда наступает слишком рано седина. Ногти у дегенератов часто растут неправильно, испорчены бороздами, слишком ломки.
XI. К физическим признакам дегенерации нужно прибавить еще некоторые изменения в голосе и речи. Часто голос у дегенератов ненормален, например, у мужчин сохраняется детский голос до старости; иногда бывает отсутствие голоса. Со стороны речи - часто у идиотов и дегенератов замечается немота (большей частью глухонемота) или неправильности речи в форме заикания, картавости, невозможности произносить некоторые звуки. Очень часто у дегенератов речь развивается очень поздно.
XII. Общий вид (habitus) также бывает изменен у дегенератов. Часто поражает непропорциональность в размерах головы и туловища, туловища и конечностей, чрезмерная сутуловатость и пр. Кроме гигантизма и нанизма, о которых мы говорили, нужно здесь иметь в виду так называемую микросоматию. Я называю этим термином такой недостаток общего развития тела, при котором у человека очень малого, карличьего роста, размеры головы находятся в таком же отношении к размерам других частей тела, как у людей высокого роста. Дело в том, что у обычных карликов голова чрезмерно велика по отношению к их росту (так же, как у детей), и мы привыкли у человека малого роста видеть большую голову; а при микросоматии размеры головы в отношении к телу сохраняют приблизительно то же отношение, что у нормальных взрослых людей, но так как тело очень мало, то и голова поражает своею малою величиною, что придает субъекту птичий вид; таков показывавшийся в музеях человек-птица Добос Янос.
К аномалиям общего строения тела должна быть отнесена так называемая патологическая детскость (infantilismus). Бывают субъекты, достигшие среднего возраста вполне, но сохранившие в своем теле все особенности детского строения - детские половые органы, отсутствие волос на лобке и под мышкой, отсутствие бороды и усов у мужчин, - отсутствие грудей у женщин, - также своеобразный детский склад сложения, детский голос и большей частью детскую степень развития ума. Это и суть инфантилики. Большей частью при этом бывает нарушение деятельности щитовидной железы, вследствие чего развивается микседема (микседематозный инфантилизм или спорадический кретинизм); но иной раз мы не замечаем у таких людей признаков микседемы, и они грациозны и тонки (инфантилизм типа Лорена). Иной раз бывает женское строение у мужчин, а мужское у женщин или соединение мужских и женских признаков в одном теле (гермафродитизм).
Затем, к общим морфологическим изменениям организма должно быть отнесено также извращенное положение органов (сердце на правой стороне, печень на левой стороне и пр.).
Некоторые из аномалий строения внутренних органов, например, незаращение Боталова прохода сердца, чрезмерная малость сердца или узкость аорты, чрезмерная ширина пахового канала, располагающая к образованию паховых грыж и т. п. служат также указателями неправильного хода телесного развития, но о них я считаю здесь достаточным лишь упомянуть, не входя в детальное перечисление их.
Таковы главные физические признаки дегенерации, знание которых необходимо для того, чтобы при исследовании больного их отмечать, старательно осматривая все его тело. Нужно, однако, при этом помнить, что различные аномалии, которые мы найдем при осмотре тела больного, далеко не всегда нужно причислять к признакам неправильного развития. Так, некоторые недостатки могут быть совершенно случайные, например, отсутствие пальцев, могущее быть от ранений, вдавление на черепе - от ушибов головы. Затем нужно помнить, что из аномалий, найденных при осмотре и указывающих действительно на аномалии развития, не все имеют одинаковую ценность как указатели дегенерации. Так, одни признаки, как, например, некоторые неправильности головы, туловища, обязаны своим происхождением болезням раннего детства (рахитизму, сифилису), следовательно, не составляют прирожденных особенностей, а могут быть следствием неблагоприятных условий жизни в первые годы детства. Так, несомненно, многие признаки являются несравненно чаще среди лиц бедного класса, чем классов состоятельных, например, неправильности конечностей, уклонения в форме носа, последствия рахитизма, монгольский вид лица (не только у нас, в России, где примесь монгольской расы в населении, естественно значительна в виду исторических условий, но и в Западной Европе). Однако, и эти признаки нельзя оставлять без внимания, потому что, с одной стороны, сами условия, их вызывающие (плохое питание, рахитизм, сифилис, золотуха), могли отразиться и на питании нервной системы и в частности головного мозга, обусловив его недостаточность и расположение к заболеваниям, а с другой - и сами по себе такие болезни, как золотуха, рахитизм, могут быть у данного субъекта потому, что его организм представлял врожденную неустойчивость и податливость к влиянию болезнетворных агентов. Но как бы то ни было, значение этих признаков иное, чем тех, которые обусловливаются с одной стороны патологической задержкой развития индивидуума в период утробной жизни, как, например, гермафродитизм, эписпадия, гипоспадия, полидактилизм, микроцефалия, или таких, которые суть проявления наследственной передачи признаков. Между последними большой интерес имеют те, которые некоторыми натуралистами считаются за проявление атавизма, т. е. аномалии, соответствующие каким-нибудь особенностям в строении организма у низших рас или у обезьян. Таковы некоторые формы неправильности ушной раковины (Дарвинов бугорок), некоторые уклонения в расположении зубов, чрезмерный прогнатизм, отросток Альбрехта, покрытие всего тела волосами и пр.; особенный интерес эти признаки имеют в виду существования того взгляда на дегенерацию, которого держится Ломброзо, что вырождение характеризуется, между прочим, обнаружением в современном человеке тех свойств, которые были присущи прародичам человека или ему самому в период его доисторического, почти дикого состояния.
Таким образом, между так называемыми признаками дегенерации нужно различать важные и неважные; одни, как, например, некоторые неважные особенности в форме лица, небольшие уклонения в форме головы, хотя и могут быть резко наследственными (что, например, подтверждается обзором портретов многочисленных представителей таких старинных родов, как Габсбурги, Бурбоны), не имеют большого значения в смысле указателей на собственно вырождение, другие же, наоборот, имеют в этом отношении очень большое значение; к последним принадлежат резко выраженная микроцефалия, форма головы, свойственная кретинам, необыкновенная покатость лба, некоторые резкие неправильности уха, зубов, твердого неба, недостатки развития пальцев, половых органов, - как гермафродитизм, гипоспадия и другие уродства.
Многие из вышеописанных уклонений в строении тела встречаются, как было указано, у лиц, не представляющих признаков уклонений со стороны психической. Поэтому является вопрос, насколько справедливо мнение, что наличность этих признаков есть все-таки до некоторой степени указание на существование предрасположения к нервным и душевным заболеваниям, или это только предвзятое мнение, обязанное своим происхождением поверхностности наблюдений некоторых исследователей, особенно увлекающихся учением о дегенерации и его приложением к психиатрии и к учению о преступности. Вопрос этот решается на основании целого ряда исследований (правда, все-таки еще не очень многочисленных) в том смысле, что, действительно, перечисленные морфологические особенности у душевнобольных наблюдаются в большем количестве, чем у здоровых. Этот вывод делается из такого рода фактов: 1) если тщательно отметить все особенности в строении у известного количества здоровых людей и у того же количества душевнобольных, то окажется, что у душевнобольных приходится таких особенностей значительно более (по некоторым исследователям, почти вдвое более); 2) если считать, сколько областей тела представляют признаки неправильного развития, то, в общем, оказывается, что среднее число таких областей у душевнобольных также значительно более чем у здоровых; 3) если сравнить число душевнобольных у которых попадаются вышеописанные аномалии, и число душевноздоровых, то процентное отношение первых к общему числу исследованных будет значительно больше, чем процентное отношение вторых. Это процентное отношение также больше у преступников, чем у непреступников; 4) из числа здоровых, подвергнувшихся исследованию и находящихся потом под наблюдением в течение довольно многих лет, заболело душевным расстройством более лиц, принадлежащих к той группе, в которой были значительные аномалии в строении тела; это доказывает, что наличность физических признаков дегенерации указывает на большее расположение к душевным заболеваниям; 5) если сравнивать количество аномалий строения у больных, представляющих указания на наследственность, с теми, у которых таких указаний нет, то оказывается, что число аномалий у первых значительно более. Наконец, 6) в наиболее тяжелых формах недоразвития мозга замечается и наибольшее количество аномалий, притом особенно важных. Все это заставляет признать за вышеописанными аномалиями несомненное значение как признаков, довольно тесно связанных с расположением к душевным заболеваниям и невропатическою наследственностью; поэтому они и заслуживают название «физических признаков дегенерации».
Однако, нужно помнить, что совершенно такие же признаки и притом в довольно большом количестве встречаются и у совершенно здоровых людей, не отягченных наследственностью и расположением к душевным болезням; нужно помнить, что вряд ли есть хоть один человек, у которого при тщательном исследовании нельзя бы было найти одного, двух или трех признаков неправильного развития. Поэтому, присутствие у больных двух или трех таких признаков, особенно не принадлежащих к категории важных, вовсе не служит доказательством дегенерации данного индивидуума. Для заключения о дегенерации нужно констатирование нескольких достаточно важных физических признаков вырождения и на ряду с этим - психических признаков, характеристичных для вырождающихся. При этом нужно всегда взвешивать и влияние расовых особенностей, потому что многое, что считается аномалией для людей одной расы, составляет явление нормальное для людей другой расы.
