ФГБОУ ВО «ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ

ФГБОУ ВО «ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ

Кафедра акушерства и гинекологии

зав. кафедрой профессор М.М.Падруль

Преподаватель

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Фамилия, имя, отчество больного

Диагноз

Куратор студент курса

группы

Фамилия, имя, отчество

Начало курации конец курации

ПЛАН КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ.

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1.Фамилия.Имя.Отчество.

2.Возраст.

3.Профессия.

4.Адрес.

5.Время поступления.

6.Начало курации.

2.ЖАЛОБЫ.

3.АНАМНЕЗ.

1.Наследственность.

2.Перенесенные общие заболевания.

3.Менструальная функция:

-время появления первых менструаций;

-через какое время установились; если сразу не установились, то за этот период, какой характер имели и тип;

-тип менструации: по сколько дней длятся, через какое время наступают;

-характер менструации: количество крови (обильные, умеренные, скудные),болезненные,

безболезненные. Если болезненные, то время появления болей (до менструации,

в первые дни ),их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянного характера, ноющие и т.д.

-изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов, в чем выразились

изменения ;

- дата последней менструации (начало и конец)

- если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной

4. Секреторная функция (выделения):

- когда появились

- количество

- постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли

с менструацией ;

- характер выделений – цвет ( белый, желтый, зеленый, кровянистый ), запах –без запаха, с резким запахом; раздражают ли окружающие ткани; консистенция (жидкие, густые, творожистые).

5.Половая функция :

--начало половой жизни

--живет ли регулярно половой жизнью

--имеет ли случайные половые связи

--половое влечение

--чувство удовлетворения

--боль при половом акте

--предохранение от беременности

6.Детородная функция :

--через какое время после начало половой жизни наступила беременность;

--сколько было беременностей. Перечислить все беременности в хронологическом

порядке, как каждая из них протекала.

В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские

Операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать

Самопроизвольные или искусственные, при каком сроке произошел или произведен

Аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить, было ли последующее выскабливание полости матки. Выяснить и отметить осложнения

При производстве аборта. Течение послеабортного периода.

7.Перенесенные гинекологические заболевания (в т.ч. лечение и его результат)

8.История развития настоящего заболевания.

4.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

А) Общие исследования:

1.Осмотр – рост, вес, кожные покровы, варикозное расширение вен, отеки и т.д.,

состояние щитовидной железы.

2.Исследование молочных желез и сосков ( форма ,консистенция, болезненность,

желез );выраженный или втянутый сосок , характер секрета молочных желез ( молозиво,

молоко , сукровичная жидкость ).

3.Органы дыхания.

4.Органы кровообращения.

5.Живот и органы пищеварения.

6.Органы мочевыделения.

7.Нервная система и органы чувств.

Б.Гинекологическое исследование:

1.Состояние наружных половых органов.

2.Осмотр шейки матки и влагалища на зеркалах.

3.Двуручное исследование (влагалищное, ректальное ).Отмечается состояние шейки,

матки, влагалища, тела матки , придатков , сводов влагалища , характер выделений.

В.Специальные методы гинекологического исследования.

Зондирование полости матки , пробы с пулевыми щипцами ,пункция заднего свода,

Биопсия , диагностическое выскабливание ,газовая гинекография, кульдоскопия и др.

Г.Лабораторные исследования.

Анализ мочи , крови , исследование флоры влагалища , цервикального канала , уретры,

Цитологическая картина влагалищного мазка, ЭКГ, патогистологическое исследование и др.

Д.Заключение консультантов.

-терапевта,

-невропатолога,

-др.

5.ДИАГНОЗ.

1.Диагноз ( в полной его формулировке , основные и сопутствующие заболевания ) и

его обоснование.

2.Дифференциальная диагностика . Излагается детально вообще по данному заболеванию курируемой больной .

6.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Излагается этиология и патогенез вообще и в отношении курируемой больной.

7.ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.

Излагается лечение и профилактика данного заболевания вообще.

Указывается наиболее рациональная терапия у данной больной.

8.ДНЕВНИК.

Ежедневные подробные записи в истории болезни по принятой в клинике форме

С подробным указанием всех назначений (диетических ,лекарственных и т.д. )

Графическое изображение утренней и вечерней температуры , пульса, АД.

9.ПРОГНОЗ.

Изложить прогноз в отношении жизни ,трудоспособности , деторождения.

Прогноз по каждому пункту излагается вообще по данному заболеванию ,

После чего --у курируемой больной .

10.ЭПИКРИЗ ( в виде краткого резюме )

11.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.