Согласия на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну

Согласия на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну

Я,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу:
		(адрес места жительства)
паспорт			, выданный
	(номер)			(дата выдачи)

(место выдачи паспорта)

являясь застрахованным лицом по договору страхования _______________________________, заключенному с АО «СОГАЗ» (страховщик), в целях исполнения АО «СОГАЗ» обязательств по указанному договору страхования, руководствуясь ч. 3 ст. 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», выражаю свое согласие любому врачу, медицинскому учреждению, лаборатории, любой организации, индивидуальному предпринимателю, государственному органу, страховым компаниям, фонду обязательного медицинского страхования, фонду социального страхования, бюро судебно-медицинской экспертизы предоставлять в АО «СОГАЗ» (ИНН7736035485, ОГРН 1027739820921) по его запросу сведения, составляющие врачебную тайну, а именно: полную информацию о факте моего обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии моего здоровья, диагнозе, травмах, болезнях, иные составляющие врачебную тайну сведения, полученные при моем медицинском обследовании и лечении, включая копии медицинских и иных документов, содержащих вышеуказанные сведения.


(дата)		(подпись)

⇐ Предыдущая 12