ЗАДАЧА 54

ЗАДАЧА 54

Больная 46 лет, поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли в низу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры до 39,5.

Из анамнеза: в течении последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМС (внутриматочную спираль). Заболела 10 дней назад, когда появились тянущи боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, без эффекта.

В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни: в детстве - корь, ветряная оспа. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические болезни отрицает. Менструальная функция с 13 лет, по 5 дней через 28 дней, умеренно болезненные,

\ 50

необильные. Родов двое, без потологии. 3 беременности закончились артифмциальными абортами, без осложнений. Гинекологичкские заболевания отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести. Язык сухой. Обложен белым налетом. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в мин, ритмичный. АД 120/80. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикульрное. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, резко болезнен во всех отделах, симптом Щеткина резко положителен. В правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука. Мочеиспоскание резко снижено. Стул был дважды, жидкий.

На зеркалах: на шейке матки имеется эррозтя, из цервикального канала видны нити ВМ.

Вагинально: шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев цервикальногоканала закрыт. Движения за шейку матки резко болезненны. С большим трудом из-за болезненности живота, общими размерами 12/14/18 см. Отдельно матку и придатки пропальпировать не представляется возможным. Своды влагалища уплощены, резко болезненны. Выделения гнойные обильные..

Общий анализ крови:

Эр - 3,0 Гемоглобин - 106 Лейк - 18,0 П - 9 СОЭ - 32 Общ белок: 59 г/л Электролиты крови: натрий - 130,0 калий - 2,7

Вопрсы:

1 наиболее вероятный диагноз.

2 предложить свою тактику ведения больной.

3 объем оперативного вмешательства у данной больной.

4 каковы основные направления этиотропной и патогенетической терапии в послеоперационном
периоде у данной больной.

5 этиология воспалительных заболеваний неспецифической природы.

Ответы.

1 диагноз. Эндомиометрит на фоне применения ВМС. Перфорация тубоовариального абсцесса.
Разлитой перитонит, 2 фаза (токсическая).

2 больной показано оперативное лечение в экстренном порядке.

3 объем операции. Нижнее - срединная лапаратомия. Экстирпация матки с придатками.
Дренирование брюшной полости.

4 а) воздействие на патогенную микрофлору с использованием антибактериальных,
дезинтоксикационных, десенсибилизирующих и физических средств;

б) восстановление нарушенных функций различных органов и систем;

в) профилактика хирургических осложнений.

5 пусковым механизмом в развитии острых воспалительных заболеваний является воздействие
микробного фактора, который определяет формирование очага воспаления и возникновение
начальных проявлений заболевания. К факторам способствующим развитию воспаления относятся -
механические, химические, термические воздействия, нарушающие барьерные функции половой
системы, умственное переутомление, чрезмерная физическая нагрузка, кровопотеря, эндокринные
нарушения, аллергические факторы, стрессовые ситуации, ранее перенесенные и сопутствующие
заболевания, ослабляющие организм, наличие дремлющей инфекции. В развитии воспалительного
процесса имеет значение нарушение целостности покровов половых органов при менструациях,
родах, абортах, внутриматочных вмешательствах, биопсии шейки матки, диагностических
выскабливаниях. Указанные факторы являются фоном, на котором развивается воспалительный
процесс. Среди возбудителей преобладают патогенные стафилококки (66,7%); ассоциации
стафилококков и грибковой флоры (18,5%).

Велика роль условно - патогенной микрофлоры в развитии воспалительного процесса на фоне ВМС (золотистый эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, протей, энтерококк, дифтероиды).

Возрасла роль анаэробной инфекции.

ЗАДАЧА 55

Беременная 31 года, поступила в клинику с жалобами на периодические появляющиеся кровянистые выделения из половых путей мажущего характера.

Ан: в детстве перенесла корь, эпидемический грипп. Взрослой ничем не болела. Месячные с 12 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные, через 28 дней по 4-5 дней с умеренной кровопотерей. Последние месячные были 4 месяца назад, в срок, без особенностей. В анамнезе 2 родов в срок, без осложнений. Было 2 артифициальных аборта без осложнений, последний 1 год тому назад. ^.Гинекологическими заболеваниями не страдала. Состоит на учете в женской консультации по беременности с 5 недельного срока. Шевеление плода не чувствует. После 12-недельного срока беременности впервые появилась тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи. Вскоре появились темные, мажущего характера выделения из половых путей. В связи с этим беременную госпитализировали.

I • 51

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Температура 36,8. пульс - 74 в мин, ритмичный, удовл наполнения и напряжения. АД 120/80. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Окружность живота на уровне пупка 80 см. высота стояния дна матки 16,5 см. Матка при пальпации мягковатой консистенции с нечеткими контурами, безболезненная во всех доступных пальпации отделах. Определить крупные части плода не удается. Сердцебиение плода не прослушивается.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты без особенностей. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, мышечной консистенции. Наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена соответственно 24 нед беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. В области придатков с обеих сторон пальпируются образования тугоэластической консистенции, гладкостенные, подвижные, размерами 5x6x3 и ...4x4 см, безболезненные. Влагалищные своды глубокие, слизистая их подвижная. Слизистая влагалища и щейки матки умеренно цианотичны. Выделения из цервикального канала кровянистые в небольшом количестве с единичными, мелкими, тонкостенными пузырьками.

? 1 Предварительный диагноз.

2 Клинические симптомы, подтверждающие этот диагноз.

3 Дополнительные методы обследования, уточняющие диагноз.

4 Лечение.

5 Особенности ведения больной в послеоперационном периоде.

Ответы.

1 Диагноз: беременность сроком 16 нед. Пузырный занос. Двусторонние лютеиновые кисты
яичников. Срок беременности устанавливается на основании анамнеза. У женщины с нормальным
менструальным циклом имеется аменорея 4 месяца.

2 пузырный занос ставится на основании следующих признаков: рост мотки значительно
опережает срок аменореи, соответствующей 24 нед. беременности, нет шевеления плода и не
определяются крупные части его; матка мягковатой консистенции; кровянистые выделения из
половых путей с мелкими тонкостенными пузырьками; первые признаки раннего гестоза появляются
нетипично поздно - после 12 недель беременности.

3 для подтверждения диагноза следует провести исследование мочи на наличие
хорионического гонадотропина в разведении больше, чем 1:40. Для уточнения клинической формы
пузырного заноса следует провести УЗИ. УЗИ дает возможность исключить и установить
деструирующий пузырный занос, что необходимо что бы выбрать необходимый метод лечения.

4 при подозрении на пузырный занос больную необходимо сразу госпитализировать.

После уточнения с помощью УЗИ определить метод лечения. Если окажется, что измененные

ворсины хориона не прорастают миометрий и серозный покров матки, то можно ограничиться

освобождением матки от пузырного заноса. Известно, что при пузырном заносе стенки матки

истончаются и миометрий утрачивает способность сокращаться. Это приводит к достаточно частому

осложнению при опорожнении матки - кровотечению. Поэтому опорожнение матки должно

проводиться возможно щадящим методом: путем вакуум аспирации или, в крайнем случае тупой

кюреткой.

В предвидении возможного кровотечения при выполнении этой операции следует проводить ее с

иглой в вене, через которую медленными каплями вводить окситоцина 5 ЕД в 500 мл 5% р-ра

глюкозы. Это требуется начать с момента опорожнения маки и продолжить после окончания

операции.

До начала операции должны быть наготове кровезаменители и консервированная кровь. Если при

УЗИ окажется что имеет место деструирующая форма пузырного заноса, то следует провести

удаление матки. Но эта форма встречается редко.

5 после опорожнения матки при пузырном заносе больная требует по-прежнему большого
внимания, наблюдения, контроля.

Двусторонние лютеиновые кисты после опорожнения матки постепенно претерпевают обратное развитие и не требуют специального лечения.

После опорожнения матки следует повторять исследование мочи на хорионический гонадотропин. Его уровень начинает постепенно снижаться через 2-2 недели. А через 3-6 недель эта реакция становиться отрицательной.

Если содержание хорионического гонадотропина увеличивается после опорожнения матки от пузырного заноса, это свидетельствует о наличии грозного осложнения - хорионэпителиомы, что требует немедленной госпитализации и соответствующей терапии. Для ранней диагностики хорионэпителиомы необходимо после опорожнения матки от пузырного заноса исследовать мочу на хорионический гонадотропин вначале 3 раза в месяц, затем 1 раз в 2 - 3 месяца. Под наблюдением и контролем женщина остается 2,5 - 2 года. В этот промежуток времени настоятельно рекомендуется воздержаться от беременности.

ЗАДАЧА 56

Беременная В. 35 лет, поступила в роддом с начавшейся родовой деятельностью при беременности 36 недель с жалобами на головную боль и головокружение, появившиеся 2 дня назад.

Анамнез: наследственность не отягощена. Два года назад на проф осмотре было обнаружено повышение АД (цифры не помнит). После проведенного лечения за мед помощью не обращалась. Менструальная функция без особенностей. Две первые беременности закончились родами в срок, без осложнений. Последние роды 5 лет назад. Настоящая беременность третья. Состоит на учете в женской консультации с 12 - недельного срока.

АД 140/90 на обоих руках, белка в моче не обнаружено, отеков не было. Консультацию посещала нерегулярно.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, повышенную утомляемость. АД 150/90. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения напряжения, 80 в минуту. Границы сердца несколько расширены влево, акцент второго тона над аортой. Органы дыхания и пищеварения без особенностей. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей 36 неделе беременности. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в минуту, слева ниже пупка.

Размеры таза 26-29-31-21 см. Схватки регулярные по 30 секунд, через 10-12 минут. В паузах матка расслабляется хорошо.

Вагинальное исследование. Влагалище рожавшей. Шейка матки укорочена до 2 см, мягкой консистенции, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел, передних вод достаточное количество. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Деформации костей таза нет.

Лаб обследование. В моче белка нет. Глазное дно - соски зрительных нервов бледные, артерии сужены, вены без изменений.

? 1 поставить полный диагноз.

2 клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3 провести диф диагноз ГБ и нефропатии беременных.

4 какие осложнения можно ожидать при беременности и в родах у таких больных.

5 составить план лечения и ведения родов.

Ответы.

1 диагноз. Первый период 3 - их преждевременных родов. Гипертоническая болезнь II.

2 ГБ второй стадии ставиться на основании: гипертония в анамнезе и во время беременности,
начиная с 12 - недельного срока, изменения границ сердца, акцент 2-го тона над аортой, головной
болью, исследованием глазного дна.

3 Сходство гипертонии и нефропатии обусловлено гипертензией и изменениями на глазном
дне. Для нефропатии характерны три симптома - гипертензия, протеинурия, отеки. У данной
беременной имеется только один симптом - гипертензия. Моносимптомный токсикоз в виде
гипертензии встречается редко и чаще всего является проявлением гипертонической болезни, в
пользу чего свидетельствует и анамнез.

4 ГБ ухудшает течение беременности и родов: чаще возникают преждевременные роды,
поздний гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Со стороны плода
гипотрофия и гипоксия, т е увеличивается перинатальная смертность.

5 лечение.

- ограничение жидкости, соли; творожные и фруктовые дни.

- седативные препараты (бромиды, триоксазин)

- гипотензивные препараты - руанатин 0,002 3 раза внутрь. Папаверина гидрохлорид 2% - 2 мл 2 раза в день. Эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в, Оксигенотерапия. План ведения родов.

1 на данном этапе вести консервативно с применением спазмолитических и обезболивающих
препаратов.

2 профилактика гипоксии плода по Николаеву.

3 раннее вскрытие плодного пузыря.

4 выключение первого периода родов акушерскими щипцами.

5 профилактика кровотечения в третьем периоде родов (метилэргометрин 2 мл в/м в конце второго
периода родов)

ЗАДАЧА 57

Повторнобеременная 24 лет, поступила в роддом с беременностью 38 нед и жалобами на одышку, сердцебиение, быструю утомляемость.

Ан: в детстве часто болела ангинами, с 12 лет страдает пороком сердца и состоит на диспансерном учете у терапевта-ревматолога. Менструальная функция без особенностей. С 6-нед срока беременности состоит на учете в женской консультации. Было предложено прерывание беременности, от которого она отказалась. Два раза (при взятии на учет и в середине беременности) находилась на стационарном профилактическом лечении. На 36-й нед беременности у дольной появилась одышка, сердцебиение, утомляемость, которая в дальнейшем быстро прогрессировала.

Объективно: кожа и видимые слизистые бледные, с цианотичным оттенком. На нижних конечностях выраженные отеки. Т-37,2°С. Пульс 98 в мин, ритмичный. АД - 120/60. сердечный толчок разлитой. В горизонтальном положении отчетлива видна пульсация вен шеи. Границы сердца: правая на 2 см вправо от края грудины; левая - на 2 см кнаружи от левой срединноключичной лини; верхняя доходит до 2-го ребра. Над верхушкой прослушивается систолический и пресистолический шумы, хлопающий первый тон, акцент 2-го тона над легочной артерией, раздвоение 2-го тона. В легких везикулярное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край плотный, болезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Таз: 26-28-31 - ... см. матка увеличена соответственно 38 - 39 нед, в нормальном тонусе. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное, 136 в мин слева, ниже пупка.

Вагинально: влагалище перворожавшей, шейка матки сохранена, обычной консистенции. Цервикальный канал закрыт. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет. Через своды определяется прижатая головка.

Данные обследования: на рентгенограмме - расширение сердца с митральной конфигурацией.

? 1 Диагноз акушерский и терапевтический.

2 Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3 План родоразрешения.

4 Исследования, выявляющие декомпенсацию сердечной деятельности.

5 Прогноз для матери и плода.

Ответы.

1 Диагноз: беременность 39 нед. головное предлежание. Ревмокардит. Комбинированный
(сочетанный) порок сердца с преобладанием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия.
Недостаточность кровообращения П-А.

2 Обоснование диагноза: ангины в детстве; порок сердца с 12 лет; расширение границ сердца;
систолический и пресистолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии; раздвоение 2-го
тона; пульсация шейных вен; одышка; бледность и цианоз кожных покровов.

3 План родоразрешения: роды вести в присутствии терапевта; выжидательное ведение родов;
активная кардиотоническая терапия; периодически вдыхание увлажненного кислорода; тщательное
обезболивание родов с применением спазмолитических препаратов, раннее вскрытие плодного
пузыря; выключение 2-го периода родов наложением акушерских щипцов.

Посхге ■ рождения плода во избежание быстрого оттока крови к брюшной полости и возникновения коллапса - тяжесть на живот, применение сердечных препаратов.

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 16 17 181920 21 Следующая ⇒