1 Беременность 6-7 нед. Токсикоз 1-й половины беременность. Умеренная рвота беременных (средней тяжести).
2 План обследования и ведения больной:
- OAK,
- протеинограмма,
- билирубин, остаточный азот,
- КЩР и содержание эритроцитов, -ОАМ,
- исследование мочи на ацетон,
- регулярное взвешивание больной,
- проведение комплексной терапии с включением: а) препаратов воздействующих на нервную систему с целью ... ее нарушенных функций, б) борьба с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма, в) лечение сопутствующих заболеваний, г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.
3 Основным этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей . беременности. Возникновению токсикозов предрасполагают врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции, приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, инфекционные и другие заболевания, нарушения режима и т.д. в детском возрасте, ... факторы). Возникновению токсикоза способствует также слияние патогенных факторов, ведущее к нарушению возникших адаптационных процессов. Это происходит при заболеваниях с-с-с (ГБ, сосудистая гипотония, ревматические пороки сердца), нарушении деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипер- и гипотиреоз и пр), почек (нефрит, пиелонефрит и др), гепатобилиарной системы, нарушении обмена веществ (ожирение), при выраженных стрессовых ситуациях, интоксикациях, аллергических реакциях, иммунологических нарушениях.
4 Беременность 6-7 нед. Токсикоз 1-й половины беременности, средней степени тяжести: умеренная рвота беременных. Анемия.
5 План лечения:
- строгий постельный режим и эмоциональный покой (в палате не должно быть беременных с токсикозом 1-й половины). Психотерапия, вплоть до гипноза.
- кормить лежа, часто, прохладной пищей, в небольшом количестве.
Первородящая, 39 лет, поступила в роддом 20.01.98г. в 20ии с регулярной родовой деятельностью, которая началась в 16 ° 20.01.98г.
Ан: в детстве росла болезненным ребенком, ходить начала с полутора лет. Менстр с 17 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные. Последняя менстр с 13 по 17.04.97г. Половая жизнь с 38 лет. Данная беременность 1-я, протекала без осложнений.
Объективно: состояние при поступлении удовлетворительное. Вес 66 кг, рост 154 см. Имеется небольшое искривление голеней, выраженный поясничный лордоз. Размеры таза 16 - 26 - 31 - 17. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 146 в мин, ясное, ритмичное. Индекс Соловьева 16 см. Крестцовый ромб: вертикальный размер 10 см, горизонтальный 12 см.
За 15 мин влагалищного исследования излились околоплодные воды, светлые, около200 мл.
Вагинально: шейка матки сглажена, края маточного зева средней толщины, умеренно растяжимые, открытие маточного зева 4 см. Плодного пузыря нет. Головка плода расположена над входом в малый таз. Мыс достижим, диагональная коньюгата 10 см. Прямой размер выхода 8 см, поперечный - 11 см. Подтекают светлые околоплодные воды.
? 1 Определить предполагаемую массу плода (не менее 3-х формул).
2 Диагноз.
3 Составить план ведения родов.
4 Особенности плоскорахитического таза, механизм родов при этой форме таза.
5 Абсолютные и относительные показания к кесареву.
Ответы. л
1 По Корданиа - масса плода = ВДМ х ОЖ = 38 х 102 = 3876 гр.
По Джонсону - масса = (ВДМ - 11) х 155 = (38- 11)х 155 = 4185 гр. Если вес тела до 90 кг, то коэффициент 11, больше - 12.
По Ланковицу - (ВДМ в см + ОЖ в см + вес женщины в кг + рост женщины в см) х 10 = (38 + 102+ 66+ 154)х 10 = 3600 гр.
По Стройковой - ((вес матери в гр/коэфф) + (ОЖ х ВДМ))/2 = ((66000/20) + (102 х 38))/2 = 3600 гр. - если вес матери 52-53 кг - коэфф = 15
- если вес матери 54-56 кг - коэфф = 16 и т.д
2 Диагноз: 1-й период 1-х срочных родов у старой первородящей крупной женщины. Головное предлежание плода. Ранее излитие околоплодных вод. Плоскорахитический таз (2 степень сужения).
3 план ведения родов: учитывая 2-ю степень сужения плоскорахитического таза, крупный плод, возраст женщины, раннее излитие околоплодных вод, желание женщины иметь живого здорового ребенка, в интересах плода решено роды заканчивать путем операции кесарево сечения.
4 Плоскорахитический таз имеет ряд деформаций. Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями увеличено, дистанция спинарум по своей величине приближается к дистанции кристарум. При значительной плоскорахитической деформации таза дистанция спинарум = дистанции кристарум, или даже превышает ее величину. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди, вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Чем значительнее выступает
кпереди мыс, тем более укорочена истинная коньюгата. Иногда на передней............................................................ крестца возникает
добавочный (ложный_ мыс............................ В результате окостенения крестца между 1 и 2 крестцовыми
позвонками. Добавочный мыс может представлять затруднения для продвижения предлежащей части плода. Размеры выхода таза увеличены.
У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения костной системы: квадратная голова, S-образные ключицы, искривления позвоночника, грудины и др. Меняется форма крестцового ромба: обычно укорачивается вертикальная диагональ, надкрестцовая ямка располагается ниже, верхний угол ромба становиться тупой. Поперечная диагональ укорачивается меньше, чем вертикальная.
Механизм родов.
Первая особенность - продолжительное высокое стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере таза. Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности.
Вторая особенность - небольшое разгибание головки, в результате чего большой родничок располагается ниже малого. При таком разгибании через наименьший размер - истинную коньюгату
- головка будет проходить малым поперечным размером. Большой поперечный размер отклонится в сторону, где больше пространства.
Третья особенность - асинклитическое вставление головки. Обычно передний асинклитизм. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. После соскальзывания задней теменной кости с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается.
5 Абсолютные показания к операции кесарева: - абсолютно узкий таз
- опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода
- полное предлежание плаценты
- преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях
- начинающийся разрыв матки
Относительные показания:
а) со стороны матери:
- упорная слабость родовой деятельности
- клинический узкий таз
- угрожающий разрыв матки
- несостоятельность рубца на матке
- тяжелый гестоз
- кровотечение при неполном предлежании плаценты и неподготовленных родовых путях
- перенесенные операции по поводу мочеполовых и кишечно-половых свищей
- экстрагенитальные заболевания в тяжелой стадии развития
Больная 31 года, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, многократные обморочные состояния, сильные боли в животе, распирающего характера. Боли иррадиируют в задний проход и в правую надключичную область.
Ан: считала себя беременной. Заболела сегодня, несколько часов назад, когда внизу живота появились резкие схваткообразные боли, слабость, головокружение, обморочное состояние, частые позывы на мочеиспускание. Ввиду нарастания указанных явлений была вызвана скорая.
Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину. Менстр с 15 лет, без особенностей. Последние нормальные месячные 2 месяца назад. Были 1 нормальные роды, 2 артифициальных аборта, после последнего лечилась в стационаре по поводу острого эндометрита, двустороннего сальпингоофорита.
Объективно: состояние при поступлении тяжелое. Больная бледная, адинамичная. Пульс 120 в мин, нитевидный. АД 65/20. Живот при осмотре умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина. При перкуссии выраженное притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
На зеркалах: стенки влагалища и шейки матки цианотичны. Выделения из цервикалыюго канала кровянистые, темного цвета.
Бимануально: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев цервикального канала закрыт. Смещение шейки резко болезненно. Матку и придатки пальпировать не удается из-за резкой болезненности. Выраженное выбухание заднего свода и болезненность его. Выделения кровянистые.
? 1 Диагноз.
2 Клинические симптомы, характерные для установленного диагноза.
3 План ведения и лечения больной.
4 Объем и техника проведения оперативного вмешательства.
5 Реабилитация больной в послеоперационном периоде при внематочной беременности.
Ответы.
1 Диагноз: нарушенная трубная беременность (по типу разрыва трубы). Геморрагический шок, 2-я стадия, декомпенсированный .... Постгеморрагическая анемия.
2 Характер заболевания основывается на следующих данных:
Острое начало заболевания на фоне общего благополучия, которому предшествует задержка очередных месячных - 8 нед. Внезапные резкие боли внизу живота, которые иррадиируют в задний проход и правую надключичную область. Боле сопровождаются резкой слабостью, неоднократными обморочными состояниями, частыми позывами на мочеиспускание. Состояние больной тяжелое, сопровождается геморрагическим шоком.
Объективное обследование дает основания для подтверждения внутреннего кровотечения: больная бледная, адинамичная, пульс 120 в мин, нитевидный, АД снижено. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, болезненность в нижних отделах живота, где положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии - притупление звука в отлогих местах живота.
На зеркалах: цианоз слизистых говорит в пользу беременности, кровянистые выделения свидетельствуют о нарушенной беременности. При вагинальном осмотре - резко болезненное смещение за шейку матки, выбухание заднего свода - свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости.
3 Учитывая состояние больной и клинику заболевания:
- показано срочное чревосечение,
- остановка кровотечения,
- одновременное лечение шока,
- восполнение кровопотери: гемотрансфузия или реинфузия.
4 При разрыве трубы, который сопровождается коллапсом надо срочно начинать операцию и одновременно проводить реанимационные мероприятия. Объем операции -тубэктомия.
Последовательность мероприятий:
- путем венепункции двух сосудов начинают вливание кровезаменителей, затем крови,
- эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов,
- разрез: нижнее-срединная лапаротомия.
а) после вскрытия брюшной полости в рану выводится матка и маточные труба, в которой произошел разрыв; наложить зажимы на мезосальпинкс, отсечь трубу, культ. Перевязать и произвести перитонезацию круглой связкой.
б) в данном случае, разрыв произошел 2 часа назад, поэтому можно подумать о реинфузии крови, излившейся в брюшную полость; может быть использована жидкая, негемолизированная кровь. Техника реинфузии: кровь из брюшной полости удаляют стерильным стаканчиком и через 8 слоев стерильной марли фильтруют в стерильную емкость, которая соединена с веной. Предварительно в эту емкость вводят 200-300 мл физ р-ра.
в) произвести осмотр придатков на другой стороне. Туалет брюшной полости.
;':, ; , И ■ 43
5 В послеоперационном периоде для каждой больной намечается индивидуальный план лечения, включающий комплекс мероприятий, действующих по 3-м направлениям:
1) общее воздействие на организм путем назначения средств, повышающих неспецифические защитные силы, стимулирующих гемопоэз, усиливающих анаболические процессы.
2) проведение курса физиотерапии.
3) проведение курса гидротубации.
Лекарственные препараты назначают с первых суток послеоперационного периода, физиотерапию и гидротубацию - с 4-5 го дня (сразу после прекращения кровянистых выделений из половых путей). Повторные курсы реабилитационной терапии желательно проводить через 3, 6, 12 мес после операции. Все это время женщина должна предохраняться от беременности.
Реабилитационные мероприятия показаны и тем больным, у которых удалены обе трубы и нет вопроса о восстановлении фертильности. У данного контингента часто наблюдаются нейроэндокринные сдвиги, нарушения функции яичников и вегетососудистые изменения. Таким больным показано применение седативньгх средств, витаминов, регулирующей физиотерапии и гормональных препаратов.
ЗАДАЧА 49
Больная 30 лет, поступила в клинику 24.07. с жалобами на боли внизу живота, мажущиеся темные кровянистые выделения из половых путей.
Ан: заболела 2 дня назад, когда после задержки менстр на 10 дней появились боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в задний проход, кровянистые выделения из влагалища. Беременной себя не чувствовала.
Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ангину. Месячные с 14 лет, через 26 дней, по 3-4 дня, без особенностей. Последние нормальные месячные с 18 по 20.06. половая жизнь с 23 лет, в браке. Были одни нормальные роды, 2 аратифициальных аборта. В течении 3-х лет - хронический двусторонний сальпингоофорит.
Объективно: общее состояние при поступлении удовл. Кожные покровы розового цвета. Молочные железы без особенностей, отделяемого из сосков нет. Пульс 80 в мин. ритмичный, удовл качеств. Температура тела 36,8° С. АД 120/80. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Живот при осмотре участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность внизу живота, там же положительные симптомы раздражения брюшины. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота не определяется.
На зеркалах: шейка матки и слизистая влагалища не изменены. Скудные кровянистые выделения темного цвета из цервикального канала.
Бимануально: шейка матки цилиндрической формы наружный зев закрыт, смещение шейки резка болезненно. Матка отклонена кзади, не увеличена, мягковатой консистенции, подвижная. Справа в области придатков определяется «ретортообразное» образование размером 6x5x3 см, болезненное. Левые придатки не увеличены, безболезненные. Правый и задний своды несколько уплощены, болезненные. Выделения темные, кровянистые.
ОАМ: кол-во 150 мл, цвет - сол/жел, прозрачность +, Уд вес - 1026, белок - отр, лейкоциты 0 впз, Эр - 0-1 впз, соли - нет, бактерии - нет.
Мазок на флору: С 60-70, V 40-50, U 40-50, R до 30. Эпителий - в незначительном кол-ве. Трихомонады - нет. Гонококки - нет. Флора - кокковая.
? 1 Предварительный диагноз.
2 Предложить тактику обследования и ведения больной.
3 Диф диагностика внематочной беременности.
После осмотра больной произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища -получено 3 мл темной жидкой крови, которая не сворачивается. ? 4 Окончательный диагноз. 5Причины, приводящие к развитию трубной беременности.
2 С диагностической целью показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища: - при получении крови из брюшной полости - оперативное лечение;
- при отсутствии крови: а) определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина (ХГ). б) УЗИ - отсутствие плодного яйца в матке, увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечноматочном углублении; пульсация сердца эмбриона при эктопической беременности регистрируется редко, в) лапароскопия, г) гистологическое исследование соскоба эндометрия - в соскобе отсутствуют ворсины хориона при наличии децидуальных превращений слизистой оболочки матки.
