ЗАДАЧА 39

i 30

ЭКГ вертикальная позиция сердца без патологических отклонений. При УЗИ фетоплацентарного комплекса обнаружен один плод в головном предлежании, плацента в дне с признаками отека, ячеистого строения и единичными петрификатами. При УЗИ печени обнаружены нормальные ее размеры и участки снижения эхо - плотности напоминающие ее перерождение. Фетомониторирование состояния плода по Фишеру - 9 баллов.

? 1 какой предварительный диагноз следует поставить на основании данного анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального исследования.

2 подсчитать предполагаемую массу плода.

3 оценить состояние системы гемостаза.

4 оценить состояние печени и ее функцию.

5 оценить состояние плаценты.

Учитывая предполагаемое пространственное соответствие родовых путей и плода, а так же готовность родовых путей к родам, врачами решено произвести обезболивание, амниотомию и вести роды консервативно.

Роды завершились через 10 часов рождением доношенного плода с признаками внутриутробной гипоксии и гипотрофии, что явилось причиной приведения интенсивной терапии с применением ИВЛ. Родовой акт у женщины осложнился гипертензией до 160/100 и нестабильной гемодинамикой, особенно во втором периоде родов, который длился ... мин. С целью целью профилактики гипотонического кровотечения в конце второго периода в мышцу введено метилэргометрола 1,0.

В третьем периоде длительностью 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре плацентарная ткань и оболочки целые. Кровопотеря составила 500 мл, сгустки рыхлые с плотной ретракцией. После рождения последа, из плотной хорошо сократившейся матки началось обильное, алое маточное кровотечение с рыхлыми сгустками, что сопроводлалось тахикардией дл120 и гипотензией до 90/50. суммарная кровопотеря за 20 мин составила 1200 мл.

? 6 Поставьте окончательный диагноз.

7 Обозначить основные изменения функции органов и систем при данном диагнозе.

8 Составьте план лечения и определить дальнейшую тактику.

9 Назвать ошибки тактики родоразрешения, выбранной врачами.

Ответы.

1 Предварительный диагноз: беременность 38 нед. ОПГ-гестоз с отечным, гипертензивным и
нефротическим компонентами. Острый гепатоз, вероятно, жировой. HELP-синдром. Хроническая
фетоплацентарная недостаточность.

2 Предполагаемая масса плода - 3800.

3 Гемоконцентрация, вазоконстрикция, нарушения гидро- и электролитного баланса. Сладж-
синдром.

4 Нарушение белковообразовательной функции печени и распад гепатоцитов.

5 Дегенеративные изменения на плаценте (УЗИ), предрасполагающие к ее преждевременной
отслойке при активной маточной моторике.

6 Роды первые срочные. ОПГ-гестоз с отечным, гипертензивным и нефротическим
компонентами. Острый гепатоз, вероятно, жировой. HELP-синдром. Раннее послеродовое
коагулопатическос маточное кровотечение. Геморрагический шок 2-3 ст. ДВС-синдром 2-3 ст.

7 у больной отсутствуют жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, мелькание мушек перед
глазами, нет изменений со стороны глазного дна, являющегося «зеркалом» и мозгового
кровообращения, т.е. нет мозговых явлений, но есть признаки нарушения системы гемостаза и
функции печени, что позволяет констатировать очень тяжелую форму ОПГ-гестоза, которая не
позволяет осуществлять попытки консервативного родоразрешения, так как роды декомпенсируют
многие функции организма.

Указанные изменения, как при нефропатии, так и при преэклампсии или эклампсии могут обусловить глубокие дистрофические изменения различных систем и органов в организме беременной и плода. Громадное значение при этом имеют изменения в газообмене, с плацентарном кровообращении, нарушения которых, особенно при наличии глубоких изменений "метаболизма в организме матери, нередко обуславливают внутриутробную гибель плода. При нефропатии беременных нередко стойка поражаются сосудистая система, почки, печень. Эти явления обычно тем более выражены, чем длительнее существуют изменения сосудистого тонуса и другие проявления нефропатии беременных и чем они интенсивнее.

8 План лечения и дальнейшая тактика.

Лечение имеет три направления, которые проводятся параллельно:

- надежный местный гемостаз путем удаления матки и шейки, а при необходимости и перевязка
подчревных сосудов.

- регуляция нарушенной системы гемостаза путем введения свежезамороженной плазмы в больших
дозах, гепарина менее 30 ед/кг, ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал, трасилол).

- терапия гиповолемии низко и среднемолекулярными коллоидами, белками, кристаллоидами в
соотношении 2:1. . | '

1! 4 ■ 31

9 Ошибкой врачебной тактики является вагинальный путь родоразрешения при имеющихся признаках тяжелых нарушений в системах: гемоциркуляции, гемокоагуляции, печени и динамического контроля за биохимическими показателями, а также отсутствие профилактики дисстресс-синдрома у плода.

ЗАДАЧА 39

22 года. Доставлена в роддом из ближайшей дачной местности скорой помощью 02.04.95 г. В 15 часов 05 мин в бессознательном состоянии.. От сопровождавшего больную мужа врачи узнали, что беременная ночь провела беспокойно из-за мучительной головной боли, утром (после завтрака) у нее появилась тошнота, боль в подложечной области, двукратная рвота, мелькание «мушек» перед глазами. В 13-30 и в 14-10 у больной (дома) было два кратковременных судорожных припадка с потерей сознания и непроизвольным мочеиспусканием; муж вызвал скорую помощь. Со слов мужа, настоящая беременность первая, его жена всегда была здорова, в женскую консультацию не обращалась, поскольку по работе часто отъезжала в командировки. Даты последней менстр и первого шевеления плода не знает. Женщина среднего роста, правильного телосложения, хорошего питания. Доставлена в бессознательном состоянии. Лицо одутловато. Глаза перекошены, зрачки расширены, роговичный и коньюктивальный рефлексы отсутствуют. Температура .... пульс 90 в мин, ритмичный, лабильный до 120. АД 210/110. Имеется умеренная отечность голеней, передней брюшной стенки и кистей рук. Живот увеличен соответственно 38 нед беременности. Слабо выраженная пигментация белой линии и области околососковых кружков. Пупок сглажен. Окружность живота 93 см. Дно матки над мечевидным отростком. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Спинка плода слева, мелкие части не определяются в связи с гипертонусом миометрия. Сердцебиение плода приглушено, ритмично, слева ниже пупка, 136 в мин. Схваток нет. Околоплодные воды (со слов мужа) не отходили. Таз нормальных размеров.

23.04 в 15 часов 10 мин, в приемном отделении у больной начались фибриллярные подергивания мышц лица, после чего наступили тонические и клонические судороги судороги во всей мускулатуре тела. Дыхание, будучи хрипящим не время прекратилось, наступил значительный цианоз лица и губ, вслед за этим судорожные подергивания стали реже, и с глубоким тяжелым вздохом припадок прекратился. Лицо цианотично, зрачки стали значительно уже, на свет вяло реагируют, изо рта выделяется слизь, окрашенная кровью. Язык местами прикушен. Дыхание ровное, глубокое. Больная апатична, сознание затемнено, сухожильные рефлексы повышены, сохраняется судорожная готовность.

? 1 Предварительный диагноз.

2 Дать оценку последующих действий врача и найти ошибки.

После внутривенного введения промедола 2% - 2,-, димедрола 2% - 2,0,реланиум. Беременная в медикаментозном сне на каталке транспортирована в операционную, где находился наркозный аппарат. Больной произведена интубация трахеи и дан эфирный наркоз с последующей ингаляцией кислорода в 15 -20 произведена первая внутримышечная инъекция 20 мл 25% р-ра магнезии. В операционном отделении под продолжающимся эфирным наркозом больной произведен обычный туалет наружных половых органов, при помощи катетера выпущена моча в количестве 55 мл, насыщенная и мутная, при кипячении содержит большое кол-во белка (в дальнейшем установлено, что моча содержит 13,2% белка, с осадке единичные гиалиновые цилиндры в препарате; удельный вес 1023). Затем произведено влагалищное исследование (в стерильной перчатке): наружные половые органы развиты нормально, несколько отечны; влагалище средней емкости. Шейка матки цилиндрической формы, мягкая, слегка укорочена, наружный зев закрыт. Через передний свод пальпируется головка, подвижная над входом в малый таз. Полость таза свободна, емкость тача достаточная; костных деформаций нет; мыс не достигается. Выделения молочного цвета в небольшом количестве. На консультации. Приглашены терапевт и окулист.

? 3 Окончательный диагноз.

4 Провести диф диагностику с заболеваниями, имеющими подобное клинические
проявления.

5 составить план обследования, дальнейшего лечения и родов. Определить срок и путь
родоразрешения.

6 Обозначить сроки и направления терапии в послеродовом периоде.

Данные терапевта: границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены. Акцент второго тона на легочной артерии. Легкие; везикулярное дыхание в условиях ИВЛ, хрипов нет; перкуторно-ясный легочный звук. Печень и селезенку пальпировать не удается.

Данные окулиста: отек зрительного соска и расширение вен и артерий сетчатки глазного дна. Диагоз - ангиоретинопатия 3 ст.

Ответ.

1 Беременность 38 нед. Эклампсия? Внутриутробная гипоксия плода.

2 Действия врачей правильные, ошибок нет.

32 *

3 Беременность 38 нед, незрелые родовые пути. Экламтический статус. Кома.
Внутриутробная гипоксия плода.

4 Дифференциальный диагноз:

Со слов мужа, припадки у больной появились дома на фоне выраженных симптомов преэклампсии. Наблюдаемый нами припадок настолько характерен для эклампсии, что отличить его от эпилептического не представляет трудностей, ток как при последнем отсутствую! симптомы тяжелого токсикоза; против эпилепсии говорят также анамнестические данные (из опроса мужа). Труднее дифференциальная диагностика между эклампсией и уремией. Уремия во время беременности обычно возникает на почве случайно развившегося во время беременности острого гломерулонефрита или в связи с хроническим нефритом. Подробно собранный анамнез говорит против этих заболеваний. При уремии артериальное давление держится на высоких цифрах, в крови обнаруживается повышенное количество остаточного азота и мочевины, наблюдаются резкие расстройства зрения, вплоть до альбуминурического ретинита.

... удельный вес мочи, наличие единичных гиалиновых цилиндров в препарате при выраженной альбуминурии, а также незначительные изменения со стороны глазного дна, характерный анамнез эклампсии - все это говорит против уремической комы. Нетрудно также исключить истерию, при которой роговичный и коньюктивальный рефлексы сохранены, в то время как при эклампсическом припадке они выпадают. Кроме того, при истерическом припадке женщина полностью сознания не теряет, припадок не тяжелый, нет асфиксии и прикусывания языка, изменений в моче не обнаруживается. У данной больной этих признаков нет. И, наконец, припадки хореи, тетании, судороги при сахарном диабете, менингите, опухолях мозга и при кровоизлияниях в мозг по своему характеру существенно отличаются от эклампсических припадков, и эти различия наряду с анамнезом дают возможность легко ориентироваться в диагнозе.

5 План обследования и организационные мероприятия. Консультация терапевта и окулиста.
Развернутый биохимический профиль крови, мочи. Запастись препаратами крови. Пока беременная
на ИВЛ и в наркозе, угрозы жизненноважным функциям нет, но поврежденный гестозом эндотелий
сосудов женщины и фетоплацентарного комплекса предрасполагает к кровоизлияниям, что 7Р^сбует
немедленного прекращении беременности с минимальной подготовкой матери и плода.

Цель 30 минутной предоперационной подготовки: выровнять и стабилизировать гемодинамику путем инфузионной терапии в центральную вену и ГКС, пополнить потенциал свертывающей системы свежезамороженной плазмой. Путь родоразрешения - кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом.

Новорожденный будет нуждаться в интенсивной терапии неонатологом.

6 В послеоперационном периоде (2-4 суток) необходимо восстанавливать ОЦК,
микроциркуляцию, путем использования гепато-, нефро-, нейротропных препаратов. Ликвидировать
сладж-синдром и освободить депонированную кровь в кровоток. Осуществлять профилактику и
лечение шоковых легких (пневмония), почек (анурия), печени (недостаточность
дезинтоксикационной и белковообразовательной функции), ДВС-синдром, а также энцефалопатии.
Проводить профилактику послеоперационного пареза кишечника.

ЗАДАЧА 40

23 года. Поступила в роддом 23.04.95 г. с жалобами на быструю утомляемость, отечность голеней в течение одной недели. В детстве болела скарлатиной. Беременность первая, сроком 38 нед. Размеры таза: 25 - 28 - 30 - 19,5 см. В течение всей беременности больная чувствовала себя вполне удовлетворительно, работала. Диету не соблюдала. Под наблюдением женской консультации находилась с 14-й нед беременности; посетила консультацию 15 раз. АД на 2... и 31-й нед беременности было нормачьным (115/70); в моче белка нет. С 37 нед появилась отечность голеней, которая в дальнейшем прогрессировала. За несколько дней до поступления в акушерское отделение, больная обратилась в женскую консультацию, где было обнаружено повышение АД до 150/100 и альбуминурия (белка в моче 0,9%). В тот же день больная была направлена для стационарного лечения в акушерское отделение.

При осмотре обнаружена пастозность рук и лица, значительная отечность голеней. Со стороны внутренних органов патологических отклонений нет. Пульс 82 в мин, ритмичный, несколько напряжен. Родовой деятельности нет. Матка возбудима; высота стояния дна матки над лоном 38 см, окружность живота 98 см. Положение плода продольное, предлежит головка прижатая ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, 130 в мин, ритмичное, слева ниже пупка.

Вагинально: шейка матки сохранена, размягчена, длинной ...см, пропускает два исследующих пальца. На предлежащей головке натянуты оболочки амниона, передних вод мало. Мыс не достижим. Влагалище емкое, растяжимое, выделения слизисто-десквамативные, скудные.

? 1 Предварительный диагноз.

2 план обследования.

3 Предполагаемая масса плода.
Результаты дополнительных исследований.

Офтальмолог: на глазном дне изменений не обнаружено. Терапевт: заболеваний внутренних органов не выявил, констатировал анемию беременных. Анестезиолог: диагностировал гиперкинетический тип кровообращения.

Лабораторно-инструментальное обследование. Моча в день поступления: уд вес 1027, белка -0,6%, в осадке - единичные впз гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты. Гемоглобин - 120. Морфологический состав крови и коагулограмма отклонений от нормы не имеют, но отмечено, что гематокрит ...5%, тромбоцитов - 360000. Остаточный азот крови 36 мг%. Общий билирубин - 25, трансаминазы не изменены. ЭКГ-вертикальная позиция оси без патологических отклонений. При УЗИ плацентарного комплекса обнаружен один плод в головном предлежании, плацента в дне с признаками отека, ячеистого строения и единичными петрификатами. Фетомониторирование состояния плода по Фишеру - 9 баллов.

? 4 Из результатов доп. обследования сделать заключение о гемоконцентрационных, гемоциркуляторных особенностях, а также о состоянии фетоплацентарного комплекса.

5 Обозначить основные изменения функции органов и систем при данном диагнозе.

6 Поставьте окончательный диагноз.

7 Составьте план и определите сроки родоразрешения.

Ответы.

1 Предварительный диагноз: беременность 38 нед. ОПГ-гестоз с отечным, гипертензивным и
нефротическим компонентами (классический).

2 План обследования: OAK, OAM, функциональные пробы печени и почек, свертывающая и
противосвертывающая системы крови, ЭКГ, УЗИ матки, биоценоз влагалища.

3 предполагаемая масса плода - 3800.

4 Гемоконцентрация, вазоконстрикция. Дегенеративные изменения на плаценте (УЗИ),
предрасполагающие к ее преждевременной отслойке при активной маточной моторике.

У больной отсутствуют жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, мелькание мушек перед глазами, нет изменений со стороны глазного дна, являющегося зеркалом и мозгового кровообращения т.к. нет мозговых изменений, что позволяет квалифицировать среднетяжелую форму ОПГ-гестоза, которая позволяет предпринять попытки консервативного родоразрешения.

5 Указанные изменения, как при нефропатии, так и при преэклампсии или эклампсии, могут
обусловить глубокие дистрофические изменения различных систем и органов в организме
беременной и плода. Громадное значение при этом имеют изменения в газообмене, в плацентарном
кровообращении, нарушения которых, особенно при наличии глубоких изменений метаболизма в
организме матери, нередко обусловливают внутриутробную гибель плода. При нефропатии
беременных нередко стойко поражаются сосудистая система, почки, печень. Эти явления обычно
тем более выражены, чем длительнее существуют изменения сосудистого тонуса и другие
проявления нефропатии беременных и чем они интенсивнее.

6 Окончательный диагноз: беременность 38 нед. ОПГ-гестоз с отечным, гипертензивным и
нефротическим компонентами (классический).

7 план лечения и родоразрешения.

Лечение направлено на досрочное родоразрешение и повышение ...систем адаптации беременной и плода перед родоразрешением.

- путь родоразрешения - вагинальный, так как есть условия для ранней амниотомии (зрелые родовые
пути) и хорошее состояние кардиоакцепторной системы плода (9 баллов по Фишеру), отражающий
неплохой потенциал его адаптации.

- сроки родоразрешения - не более трех дней, которые следует потратить на создание гормонально-
медикаментозного родовозбуждения.

- направления медикаментозной подготовки к родоразрешению: + профилактика дистресс-синдрома
у плода глюкокортикоидами + схемы родовоздбуждения половыми стероидами, витаминами,
ионами К и Са, + с учетом гиперкинетического типа кровообращения (см запись анестезиолога) в
инфузионной терапии использовать в основном альбумины, реополиглюкин с тренталом и плазму в
суточных дозах не более 300-400 мл, а также, гипотензивную, нейролептическую и
спазмолитическую терапию, + дегидратация лазиксом не показана, так как есть признаки сгущения
крови (гематокрит 45), что требует гемодилюции коллоидами и кристаллоидами до уровня
гематокрита 36-37% под контролем диуреза (добиваясь положительного гидробаланса новокаином,
эуфиллином).

План родоразрешения.

Роды начать консервативно с ранней амниотомии и с тщательным обезболиванием, имея достаточное количество препаратов крови. С учетом высокой предполагаемой массы плода - 3800, дегенеративных изменений на плаценте (угрожаема по преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты), а также изменения в тканях гестозного происхождения от родостимуляции окситотическими препаратами отказаться и при нарушении сократительной деятельности или признаках гипоксии плода роды закончить операцией кесарева сечения с интраоперационным введением в вену плазмы. Как в третьем периоде родов, так и в раннем послеоперационном периоде контролировать и корригировать систему гемостаза.

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 111213 14 15 16 Следующая ⇒