ЗАДАЧА 33

; ': I 22

Назначается строгий постельный режим, ингибиторы маточных сокращений, препараты, улучшающие фетоплацентарное кровообращение, компенсаторные гемотрансфузии при рецидивах с малой кровопотерей, антианемическая терапия. Частые рецидивы кровотечений, анемизация беременной, ухудшение состояния плода являются показанием для досрочного родоразрешения.

ЗАДАЧА 31

Беременная 26 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи в связи начавшимися 4 часа назад схватками при доношенной беременности.

Менстр с 12 лет, без особенностей. Настоящая беременность вторая. Первая закончилась артифициальным абортом, осложнившимся повторным выскабливанием матки в связи с кровотечением. Настоящая беременность протекала без осложнений. Рост 164 см, вес 73 кг. температура тела 36,8. Живот овоидной формы, окружность его на уровне пупка 98 см. Высота стояния дна матки 36 см. Положение плода продольное, 1-я позиция, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 в мин, слева ниже пупка.

Схватки через 4-5 мин по 40 - 45 сек, интенсивные с полным расслаблением миометрия в паузах

Вагинально: шейка матки сглажена, края ее тонкие, податливые, открытие маточного зева на 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Швы и роднички выражены достаточно, чтобы надеяться на конфигурацию головки. Мыс не достигается. Крестцовая впадина емкая. Подтекают чистые околоплодные воды в небольшом количестве. Через 3 часа после поступления в родильный дом произошли роды живым мальчиком длинной 50 см, массой 3500, с оценкой по шкале Апгар 10. Через 30 мин после рождения ребенка матка плотная, округлой формы, свисающий конец пуповины втягивается при надавливании ребром кисти за лоном. Кровотечения нет.

? 1 Предварительный диагноз.

2 Признаки отделения последа от стенок матки и имеются ли они в условиях задачи.

3 Клинические признаки, подтверждающие предварительный диагноз.

4 Акушерская тактика.

Ответы.

1 предварительный диагноз: интимное полное прикрепление плаценты, полное ее вращение.

2 Признаки отделения последа: признак Альфельда, Шр.., Чукалова-Кюстнера. Этих
признаков в описанном наблюдении нет.

3 При отсутствии признаков отделения последа и отсутствии кровотечения 30 мин
наблюдения являются критическим временем по истечении которого необходимо произвести ручное
вхождение в полость матки.

4 под наркозом в стерильных условиях правая рука акушера вводится в полость матки, и по
пуповине врач достигает плаценты. Определив край плаценты без какого-либо насилия врач
пытается полусогнутым ребром ладони отделить край плаценты. Если это удается, то пилящими
движениями отделяется плацента. В этом случае окончательный диагноз будет полное интимное
приращение плаценты.

Возможен другой вариант, когда отделить плаценту пилящими движениями руки не удается. В этом случае окончательный диагноз будет полное приращение плаценты (или вращение) плаценты. Врач прекращает попытки отделить плаценту. В этом случае показано экстренное чревосечение с удалением матки и последующей гистологией препарата.

ЗАДАЧА 32

Роженица 31 год, доставлена машиной скорой помощи в связи с началом родовой деятельности и кровотечением, начавшимся с первыми схватками. К моменту поступления в роддом кровопотеря составила 60 мл. Гинекологическими заболеваниями со слов роженицы она не болела. Из экстрагенитальных заболеваний отмечает корь, ангину в детстве, грипп - взрослой.

Менстр с 12 лет без особенностей. Настоящая беременность 3-я по счету. 1-я закончилась артифициальным абортом без осложнений. 2-я - срочными родами, которые осложнились частичным интимным приращением плаценты. Роды закончились ручным отделение и выделением последа.

Эта беременность протекала без осложнений. Однако с началом родовой деятельности появилось небольшое кровотечение, усиливающееся с каждой схваткой. Кровопотеря к моменту поступления в роддом составила 60 мл.

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые нормальной окраски. Пульс - 78, ритмичный, удовл наполнения и напряжения. АД 115/70.

Живот овоидной формы, окружностью на уровне пупка 102 см, высота стояния дна матки на 34 см выше лона. Положение плода продольное, 1-я позиция, головное предлежание. Головка подвижно входит в таз. Сердцебиение плода 132 уд в мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка.

Предполагаемый вес плода 3300. Размеры таза 26 - 28 - 30 - 21 см. Схватки через 4-5 мин по 40 - 45 сек, интенсивные с полным расслаблением миометрия в паузах. Из половых путей кровянистые выделения в небольшом количестве.

При готовой операционной очень бережно роженица осмотрена через влагалище. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, мягкие, податливые. Открытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь цел, напрягается во время схватки. Плодные оболочки шероховатые. Справа и кзади по краю внутреннего зева пальпируется губчатая, мясистая ткань с неровной поверхностью. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Мыс крестца не достигается. Крестцовая впадина емкая. Деформаций костей таза нет. После влагалищного исследования кровотечение усилилось, одновременно выделилось 100 мл крови без сгустков. Общая кровопотеря составили 160 мл. Кровотечение небольшой струйкой.

? 1 Диагноз.

2 Клинические данные, подтверждающие его.

3 Анатомическая и клиническая классификация предлежания плаценты.

4 Какую опасность представляет предлежание плаценты для матери и плода.

5 ваши действия и их последовательность.

Ответы.

1 Диагноз: роды 2-е, срочные, 1-й период родов. Частичное (краевое) предлежание плаценты,
кровотечение.

2 Диагноз предлежания плаценты подтверждается следующими фактами: кровотечение
началось с первыми схватками при доношенной беременности у женщины, имеющей в анамнезе
искусственный аборт и роды, осложнившиеся интимным приращением плаценты, потребовавшим
операции ручного отделения последа и его удаления. Окончательно диагноз предлежания плаценты
подтверждается вагинальным исследование, при котором в зеве, открытом на 4 см. определяются и
плодные оболочки, и край плаценты, в виде мясистой, губчатой, с неровной поверхностью ткани.
При такой ситуации дополнительных методов обследования для подтверждения диагноза не
требуется.

3 В зависимости от степени закрытия внутреннего зева предлежащей плацентой различают:

а) центральное предлежание плаценты, если внутренний зев при открытии его на 3-4 см полностью
закрыт плацентой, или центральное предлежание подтверждается при УЗИ, когда плацента своей
центральной частью над внутренним зевом.

б) боковое предлежание плаценты, если при открытии зева на 3-4 см примерно 2/3 зева закрыто
плацентой. При беременности УЗИ может сказать лишь о полном или частичном предлежании
плаценты;

в) краевое предлежание плаценты, если при открытии зева на 3-4 см по краю внутреннего зева
пальпируется лишь небольшая часть плаценты.

К предлежанию плаценты можно также отнести несовместимое ее прикрепление в нижнем сегменте матки, когда край плаценты близко подходит к внутреннему зеву, но не достигает его шеечное расположение плаценты, когда имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале. Клиническая классификация делит предлежание плаценты на полное, если внутренний зев полностью перекрывается плацентой и неполное, если она прикрывает внутренний зев частично.

4 Предлежание плаценты представляет серьезную опасность как для матери так и для плода.
Предлежание грозит анемизацией беременной при небольших, но рецидивирующих потерях

крови, геморрагическим шоком при обильной кровотечении.

Для плода опасность заключается в том, что при предлежании плаценты ухудшается маточно-плацентарное кровообращение как за счет частично отслаивающейся плаценты, гак и за счет анемизации беременной. Прогноз для плода отягощается еще и тем, что при предлежании плаценты чаще бывает неправильное расположение плода, тазовое его предлежание, разгибательные вставления головки.

Часто рецидивирующие кровотечения при предлежании плаценты или обильное кровотечение диктуют необходимость досрочного родоразрешения, при котором рождаются недоношенные дети.

Преждевременные роды так же ухудшают прогноз родов для плода.

5 У роженицы Д. есть краевое предлежание плаценты с продолжающимся кровотечением.
Вопрос о дальнейшем ведении родов можно окончательно решить после вскрытия плодного пузыря.
Таким образом, первое - это инструментальное вскрытие плодного пузыря. После чего кровотечение
может остановиться. В этом случае, с учетом того, что Д повторнородящая, при хорошей родовой
деятельности, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, при отсутствии рецидива
кровотечения, можно роды вести консервативно. Однако в третьем периоде родов, с учетом
предлежания плаценты, следует завершить роды плановым ручным отделением последа и его
удалением с последующей медикаментозной профилактикой кровотечения в раннем послеродовом
периоде.

Если после вскрытия плодного пузыря кровотечение не прекратится, необходимо роды завершить путем кесарева сечения.

; 24

Каким бы способом не закончились роды, необходимо возместить кровопотерю переливанием крови или кровезаменителей.

ЗАДАЧА 33

Беременная М поступила в роддом с обильным кровотечением при беременности 36 недель.

Из анамнеза известно, что в детстве перенесла корь, скарлатину, пневмонию, взрослой -грипп.

Менструации с 12 лет, без каких либо особенностей. Настоящая беременность 6-я по счету. Первая и вторая закончились нормальными родами, 3-я, 4-я, 5-я беременности закончились артифициальными абортами без осложнений.

Две недели назад в связи с появившимися выделениями из половых путей беременная была направлена в роддом, где с диагнозом предлежания плаценты она находилась 13 дней. Кровотечения за это время не было. В удовлетворительном состоянии из уточнения диагноза УЗИ беременную выписали под наблюдение женской консультации.

На следующий день после выписки из роддома во время затрудненной дефекации у беременной началось кровотечение, с которым она и доставлена в роддом.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 105 в мин, удовл наполнения и напряжения. АД 100/60 и 105/60. Живот овоидной формы. Окружность его 92 см на уровне пупка. Высота стояния дна матки над лоном 32 см.

Родовой деятельности нет. Матка в нормальном тонусе, адекватно реагирует на пальпацию. Пальпация матки во всех доступных отделах безболезненная.

Положение плода продольное, предлежащая часть - тазовый конец, расположенный высоко над лоном, подвижный. В дне матки пальпируется плотная, баллотирующаяся, округлой формы часть плода меньших размеров, часть плода, находящаяся над лоном. Сердцебиение плода приглушенное, 150 в мин, ритмичное, слева чуть выше пупка.

Вагинально: влагалище рожавшей женщины, шейка матки сохранена, мышечно-эластической консистенции, наружный зев закрыт, обращен кзади, через своды слепа, справа, спереди пальпируется тестообразной консистенции плоское образование, которое лежит между тазовым концом плода и исследующими пальцами. Мыс не достигаем. Крестцовая впадина емкая. Выделения кровянистые, обильные. К моменту обследования общая кровопотеря составляет 300мл.

? 1 Диагноз.

2 Клинические данные, подтверждающие его.

3 Ошибки, допущенные при первой госпитализации беременной.

4 Опасности для матери и плода при предлежании плаценты.

5 Тактика врача.

Ответы.

1 Диагноз: беременность 36 нед, тазовое предлежание плода, полное предлежание плаценты.

2 Диагноз подтверждается совокупностью данных анамнеза (рецидивирующие кровотечения
в третьем триместре беременности) и вагинального исследования (во всех сводах пальпируется
образование тестоватой консистенции, лежащее ниже предлежащей части). Типичным для
предлежания плаценты является и тазовое предлежание плода, что само по себе не может быть
симптомом предлежания плаценты.

Тазовое предллежание плода подтверждается тем, что в дне матки пальпируются округлая, плотная, баллотирующаяся часть плода, меньшая по размеру той, что находится над лоном. Кроме того, тазовое предлежание подтверждается тем, что наилучшая слышимость сердцебиения плода находится выше пупка.

3 При первой госпитализации предлежание плаценты и степень предлежания следовало
подтвердить с помощью УЗИ. Беременных с предлежанием плаценты нельзя выписывать из
стационара до родоразрешения.

4 Предлежание плаценты представляет большую опасность для матери. Даже будучи
незначительным, но рецидивирующим, оно приводит к анемизации беременной, поэтому
дополнительная кровопотеря, даже умеренная, сопровождающая каждые роды, может оказаться
смертельной.

Обильное кровотечение, с которым поступила беременная, представляет смертельную опасность изначально.

Анемизация способствует развитию инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Расположение плаценты в нижнем сегменте часто приводит к гистонии матери в третьем и раннем послеродовом периоде, что еще увеличивает кровопотерю.

Анемизация женщины в результате небольших, но рецидивирующих кровотечений, а также обильное кровотечение приводит к прогрессирующей гипоксии плода, что может кончиться его гибелью. Этому способствует тот факт, что при предлежании плаценты, тем более полном предлежании, роды происходят преждевременно, что увеличивает перинатальную потерю детей.

5 При полном предлежании плаценты независимо от величины кровопотери нет иного метода
родоразрешения, кроме кесарева. Если содержащуюся в стационаре беременную удается довести до

38 нед, то кесарево делается в плановом порядке. Дальнейшее продолжение беременности в условиях родильного дома становится с каждым днем опаснее, так как чем ближе к родам, тем чаще возникает кровотечение, в том числе обильное.

При полном предлежании плаценты и продолжающемся кровотечении, как это было в описанном наблюдении, необходимо произвести кесарево с одновременным восполнением кровопотери путем переливания крови или кровезаменителей, проведением мероприятий по борьбе с гипоксией плода. А при массивном кровопотере должно проводить реанимационные мероприятия.

ЗАДАЧА 34

Роженица 27 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с жалобами на боли в животе, чувство дурноты, головокружение и скудные кровянистые выделения из половых путей при доношенной беременности.

Настоящая беременность - первая. С 10-ти недельного срока находилась на диспансерном учете. Прошла полное клиническое обследование и была признана здоровой. Беременность протекала без осложнений. Однако, 3 нед назад стали появляться отеки на ногах, эпизодически повышалось АД до 130/90.От госпитализации беременная отказалась. Через неделю после начала этого осложнения к отекам и АД присоединилась альбуминурия 0,3 г/л. От госпитализации упорно отказывалась.

За 1 час до госпитализации в клинику впервые появились боли в животе, которые нарастили в интенсивности. Это стало причиной для вызова скорой помощи.

При поступлении состояние больной тяжелое: беспокоит интенсивные боли в животе; кожные покровы и видимые слизистые бледные; АД 90/60 иЮО/60 .Пульс - 100 в мин. ритмичный, слабого наполнения. Живот увеличен за счет беременности, окружность его не уровне пупка 101 см. Высота стояния дна матки 35 см над лоном. Матка в повышенном тонусе, болезненная при пальпации в дне ближе к правому углу. Из-за чрезвычайно высокого тонуса матки невозможно определить положение плода и его предлежащую часть. Сердцебиение плода не прослушивается. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины; шейка матки сохранена, мышечио-эластичной консистенции; наружный зев закрыт; своды глубокие, свободные; мыс не достижим; крестцовая впадина емкая; деформаций костей таза нет. Выделения кровянистые в незначительном количестве.

? 1 Диагноз.

2 Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3 Диф диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и
предлежания плаценты.

4 Тактика врача.

Ответы.

1 беременность 40 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Острая анемия. Поздний гестоз (классический вариант), тяжелая форма. Мертвый плод.

2 диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты подтверждается
сочетанием следующих симптомов: при отсутствии родовой деятельности матка имеет очень
высокий тонус, настолько выражено напряжение маточной мускулатуры, что невозможно
определить крупные части плода; при этом отмечается сильная (?) болезненность матки в области
дна при ее пальпации; все это сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей.
Частый мягкий пульс и снижение АД, бледность кожных покровов и видимых слизистых указывает
на внутреннее кровотечение.

Мертвый плод косвенно подтверждает диагноз, т к при отслойке плаценты более чем на 1/3 поверхности, плод, как правило, погибает внутриутробно.

Острая анемия подтверждается частым мягким пульсом, падением АД, бледностью кожных покровов видимых слизистых.

Поздний гестоз тяжелая форма поставлен на основании длительного течения почечного позднего гестоза в классическом варианте: повышение АД, альбуминурия, отеки.

Мертвый плод-диагноз поставлен на основании отсутствия сердцебиения плода.

3 общим симптомом для предлежания плаценты и преждевременной отслойкой нормально
расположенной плаценты является кровотечение в конце беременности в родах до рождения плода.

При преждевременной отслойке плаценты кровотечение сопровождается болью. При предлежании - кровотечению не предшествует и не сопровождает боль.

При преждевременной отслойке тонус матки повышен, и тем больше, чем интенсивнее идет отслойка. При предлежании сохраняется нормальный тонус матки.

При преждевременной отслойке при небольшом кровотечении возникает острая анемия в связи с образованием ретроплацентарной гематомы. При предлежании плаценты возникает анемия при небольшом, но рецидивирующем кровотечении. И тяжесть анемии не соответствует объему наружного кровотечения.

При преждевременной отслойке кровотечение идет более темной кровью, чем при предлежании плаценты.

; I 26

При прогрессирующей преждевременной отслойке плод, как правило, погибает, при предлежании это происходит как исключение.

При прогрессирующей преждевременной отслойке характерно тяжелое шоковое состояние женщины, коагулопатия. Шок и коагулопатия при предлежании плаценты возникают только при очень массированной кровопотере.

Преждевременную отслойку чаще всего сопровождает поздний гестоз, который является основной причиной этой патологии. При предлежании плаценты поздний гестоз является довольно редким совпадением.

4 при прогрессирующей преждевременной отслойке нермальнорасположеной плаценты при отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо как можно скорее произвести кесарево сечение, даже при мертвом плоде. Окончательно объем оперативного вмешательства в этом случае определяется только во время операции. Так при наличии матки Кювлера операцию следует расширять до удаления матки. Операцию следует проводить одновременно с мощными противошоковыми мероприятиями, возмещением кровопотери, профилактикой или лечением уже развившегося ДВС-синдрома. Одновременно следует проводить лечение позднего гестоза.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒