|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА. Заболевание выявлено при: обращении за лечением – 1, профилактическом осмотре – 2. . Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление – 1, выбытие из района обслуживания – 2, смерть – 3.. Даты посещений. оборотная сторона ф.Стр 1 из 2Следующая ⇒
Приложение № 5
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением – 1, профилактическом осмотре – 2.
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление – 1, выбытие из района обслуживания – 2, смерть – 3. 11. Фамилия, имя, отчество пациента Иванов Иван Иванович
16. Контроль посещений: Даты посещений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Назначено явиться | 07.06г. | 02.07г. | 09.09г. | 10.10г. | 09.11г. | 10.12г. | 05.13г. | 10.13г. | 04.14г. | 04.15г. | 04.16г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Явился(лась) | 11.06г. | 03.10г. | 03.11г. | 10.11г. | 11.12г. | 04.13г. | 10.13г. | 04.14г. | 04.15г. | 09.15г. |
оборотная сторона ф. № 030/у
Даты посещений
11.15г.
04.16г.
05.16г
10.16г
12.17г
12.16г
02.17г
05.17г
04.17г
09.17г
12.17г
11.15г.
02.16г.
04.16г
08.16г
11.16г
12.16г
02.17г
03.17г
03.17г
09.17г
09.17г
Даты посещений
Назначено явиться
12.17г.
03.18г.
05.18г
06.18г
11.18г
Явился(лась)
12.17г.
03.18г.
05.18г
09.18г
11.18г
17. Сведения об изменении диагноза
Дата | Формулировка диагноза | Код по МКБ-10 | Ф.И.О. врача |
- | - | - | - |
18. Сопутствующие заболевания Аллергический ринит /J30.1/, поллиноз, аллергический риноконъюктивит, атопический
дерматит /L20.8/, аллергическая крапивница /L50.0/, пигментый невус /D22/
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|