Пример Баллы

родственник

возраст (в т.ч. на момент смерти)

Причина смерти

Заболевания (при жизни)

Другие значимые факторы (профессия, алкоголь, пороки развития и т.д.)

Медицинская карта стационарного пациента. Первая буква фамилии ____, т/ отд ____, пал. ____ , дата осмотра: _______

Куратор (-ы): _______________________________________________________________________________________________________________

Учетные данные: муж/жен, возраст _________, работает __________________________________, местный житель/приезжий ______________________________ (регион ПМЖ)

инвалидность группа _______ с ________г., по поводу _______________________________________, путь госпитализации _________________, дата ______ (день курации ___)

Анамнез заболевания:

Считает себя больным в течение ___________________ дней (месяцев, лет), когда появились _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

по поводу чего:

1) вызвал бригаду СМП, на вызове: ______________________________________________________________________________________________________________________

2) обратился в поликлинику: лечился амбулаторно с _______ по ___________, обследование ___________________________________, препараты _______________________

диагноз _______________________________________________________________, почему госпитализирован ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) лечился самостоятельно ______________________________________________________________________________________________________________________________

4) самостоятельно обратился в больницу

5) иное: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Считает свое заболевание острым/обострением хронического. Причиной острого заболевания считает ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хроническим заболеванием страдает в течение _________________ лет, обострение с частотой ___________________ (сколько раз в год), протекают в виде _________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечится _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие дома оборудования для контроля и лечения своего заболевания: пикфлоуметр, небулайзер, пульсоксиметр, кислородный концентратор, кислородная подушка,

иное __________________________________________________________, при себе всегда имеет ингалятор __________________________________________________________

Анамнез жизни:

Сопутствующие заболевания (обязательно уточнить: онкологические заболевания, инсульт, инфаркт, ЯБЖ, сердечная недостаточность, анемия):

1) с _____________г., _____________________________________________________________, лечение _______________________________________________________

2) с _____________г., _____________________________________________________________, лечение _______________________________________________________

3) с _____________г., _____________________________________________________________, лечение _______________________________________________________

4) с _____________г., _____________________________________________________________, лечение _______________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы (указать год, лечение) _______________________________________________________________________________________________

Операции (наименование, год) _______________________________________________________________________________________________________________________

Считает рабочим АД ____________________ мм рт.ст., максимальные цифры _______ _________, вызывал СМП ______________________________________________

Считает рабочим уровень глюкозы в крови __________________ ммоль/л, максимальные цифры _______________________, вызывал СМП __________________________

Дома имеет тонометр, глюкометр, тест-полоски для определения белка в моче (подчеркнуть), иное _______________________________________________________________

Посещал школу для больных БА, СД, гипертонической болезнью. Ведет дневник наблюдений (записи о состоянии здоровья).

Посещает оздоровительные секции, курсы, мероприятия ___________________________________________________________________________________________________

Постоянно принимает препараты: _______________________________________________________________________________________________________________________

Наследственность:

Вредные привычки:

курение с ___________ лет (стаж _____________), количество в день ______________________ (пачки), просыпается ночью, чтобы покурить, курит утром натощак,

в окружении есть курящие ______________________________(кто), попытки бросить (сколько раз, сколько удавалось продержаться, что использовал для облегчения

зависимости: препараты, иное) _____________________________________________________________________________________________________________

Степень информированности о вреде курения 1) отношение к курению: положительное, нейтральное, отрицательное; 2)связывает ли свое заболевание с курением;

Алкоголь не употребляет, употребляет эпизодически/ систематически ______________________________, максимальная количество за один раз ___________ (стакан, бутылка)

Аллергологический анамнез:

аллергия на лекарственные препараты _______________________________________ в виде _______________________________________________________________________

пищевые продукты _________________________________________________ в виде _____________________________________________________________________________

цветение растений/деревьев ____________________________________________________________________________ время года ________________________________________

иное (табачный дым, химикаты, стиральный порошок, аллергены на работе) _____________________________________________________________________________________

Акушерско-гинекологический анамнез:

1) для женщин, имеющих менструальный цикл: mensis c _________ лет, по _________ дней, через __________ дней, болезнен/безболез, обильные/необильные

2) для женщин в постменопаузе : последняя менструация ______________ (месяц, год)

3) роды __________, аборты ________________, выкидыши _______________________

Инфекционный анамнез:

инфекционные заболевания в детском возрасте (включая детские инфекции) ____________________________________________________________________________________

Сведения о вакцинации __________________________________________________________________________________________________________________________________

Туберкулез: состоял на учете в тубдиспансере по поводу ____________________________________________________ годы ____________________, снят с учета/не снят

были ли раннее эпизоды кровохарканья ___________________________________________, какой ставили диагноз ____________________________________________________

проходил химиопрофилактику от туберкулеза _______________________________, в окружении есть больные tbc/подозрение на tbc ____________________________________

В окружении есть больные с инфекционным заболеванием, включая ОРЗ (на настоящий момент) ___________________________________________________________________

Выезд за пределы региона (куда, дата) _____________________________________________________________________________________________________________________

Статус презенс:

Сознание _________________, положение _________________________________, конституция ____________________________, вес ______, рост _______, ИМТ ______ кг/м2.

Кожные покровы (цвет, сыпь) ___________________________________________________________________________________________________________________________

Особые находки: акроцианоз, барабанные палочки , пульсация шейных вен. Язык розовый, цианотичный. Конечности теплые, холодные. Температура ___________________

Периферические отеки ________________________________________________________________________________________________________________________________

Л/у: размер, болезненность, симметричность

1) затылочные _____________________________________________________________________________________________________________________

2) подчелюстные _____________________________________________________________________________________________________________________

3) шейные _____________________________________________________________________________________________________________________

4) надключичные _____________________________________________________________________________________________________________________

5) подключичные _____________________________________________________________________________________________________________________

6) подмышечные _____________________________________________________________________________________________________________________

Дыхательная система:

Оценка внешнего дыхания: ЧДД _____________ в мин, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры ____________________________, дышит открытым ртом, пыхтит

Кровать: головной конец приподнят, количество подушек _________________, одышка усиливается в положении лежа

Грудная клетка форма ________________________________________

Перкуссия ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аскультация: _________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

ЧСС ____________________, пульс _______________________

Границы сердца верхняя ______________________________, правая _______________________________________, левая _____________________________________________

Аускультация (ясность, ритм) __________________________________________________________________, акцент 2 тона над аортой

шум (точки аускультации) ______________________________________________________________________

предварительный диагноз:

1) основное заболевание

нозология _________________________________________________ степень тяжести ____________________________ стадия __________________________________

осложнение ______________________________________________________________ осложнение _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) сопутствующее заболевание

нозология _________________________________________________ степень тяжести ____________________________ стадия __________________________________

осложнение ______________________________________________________________ осложнение _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лабораторно-инструментальное обследование:

№	исследование	результат

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение

Режим __________________________________________________, диета ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Курение, рекомендации _________________________________________________________________________________________________________________________

Элиминационные мероприятия: __________________________________________________________________________________________________________________

Респираторная поддержка _______________________________________________________________________________________________________________________

Физиотерапия __________________________________________________________________________________________________________________________________

ЛФК _________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации _________________________________________________________________________________________________________________________________

Фармакологическая терапия:

№	фармакологическая группа	препарат	дозировка, кратность, способ введения	обоснование
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

Диспансеризация: _____________________________________________________________________________________________________________________________

Прогноз: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Тест CAT для больных с ХОБЛ

В каждой строчке поставьте отметку Х в квадратике, наиболее точно отражающим, Ваше самочувствие на данный момент. Вы должны выбрать только один ответ на каждый вопрос.

Пример Баллы

Я очень счастлив

Мне грустно

Я никогда не кашляю							Я постоянно кашляю
У меня в легких совсем нет мокроты (слизи)							Мои легкие наполнены мокротой (слизью)
У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке							У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке
Когда я иду в гору или поднимаюсь на один лестничный пролет, у меня нет одышки							Когда я иду в гору или поднимаюсь на один лестничный пролет, у меня возникает сильная одышки
Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена							Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена
Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома							Из-за моего заболевания легких, я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома
Я сплю очень хорошо							Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо
У меня много энергии							У меня совсем нет энергии

Тест Фагерстрема на определение никотиновой зависимости

Выберите, пожалуйста, один ответ

12 Следующая ⇒