МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

УПРАВЛЕНИЕ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ

АДМИНИСТРАЦИИ ЗАТО АЛЕКСАНДРОВСК

МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ДЕТСКАЯ ШКОЛА ИСКУССТВ Г. СНЕЖНОГОРСК»

ЗАТО АЛЕКСАНДРОВСК МУРМАНСКАЯ ОБЛАСТЬ____

Россия, Мурманская обл., г. Снежногорск, ул. Валентина Бирюкова, д.3

тел/факс (815 30) 6 15 91. e-mail: zatosneg@mail.ru

Директору

МБУДО «ДШИ г. Снежногорск»

С.Г. Дарий

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число учащихся на дополнительную предпрофессиональную общеобразовательную программу или общеразвивающую программу в области музыкальных искусств: «Фортепиано», «Струнные инструменты: скрипка, виолончель», «Народные инструменты: домра, гитара, балалайка, баян, аккордеон», «Духовые инструменты: флейта», «Хоровое отделение»; на дополнительную предпрофессиональную образовательную программу или общеразвивающую программу в области изобразительного искусства «Живопись»__________________________________________

(нужное подчеркнуть, указать специальность)

Фамилия (ребенка)_____________________________________________________________

Имя, отчество (ребенка) ________________________________________________________

Дата, месяц, год и место рождения _______________________________________________

Прописан __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ребенка _________________________________________

_____________________________________________________________________________

В какой общеобразовательной школе обучается: № _________ класс__________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЕ (законном представителе несовершеннолетнего)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

Телефон домашний ______________________ служебный _________________________

Подпись _________________

С Уставом школы, Лицензией на право ведения образовательной деятельности, порядком поступления и правилами подачи апелляции при приеме и процедуре отбора ознакомлен(а) и даю свое согласие на процедуру отбора при поступлении в школу.

_________________/ ___________________/

В соответствии с п.1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен (согласна) на осуществление любых действий (операций), в т.ч.: получение, обработку, хранение, в отношении моих персональных данных.

_________________/ ___________________/

«_____»________________20___г.