Укажите перенесенные или имеющиеся болезни «Да» «нет»

Анкета клиента массажного салона

Ф.И.О.___________________________________________________________

Возраст (полных лет)_______________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

Аллергические реакции(на что)________________________________________________

Операции и травмы (какие и как давно были)____________________________________ ___________________________________________________________________________

Диагностику мышц делали раньше или нет__________

Уважаемый посетитель! Существует ряд заболеваний и особых состояний организма, которые могут являться противопоказаниями для проводимых процедур. Поэтому просим достоверно и внимательно заполнить этот бланк. Обозначенные данные являются конфиденциальной информацией, которая не подлежит оглашению, а только служат для контроля Вашего состояния во время прохождения курса.

Укажите перенесенные или имеющиеся болезни «Да» «нет»

Инфаркт миокарда, микроинфаркт

Сердечная недостаточность

Аритмия

Повышенное давление

Пониженное давление

Быстрое сворачивание крови

Анемия

Бронхиальная астма

Эпилептические приступы

Заболевания щитовидной железы

Сахарный диабет

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Гепатит А,В,С (в каком году?)

Венерические заболевания

Туберкулез

Принимаете сейчас медикаменты? (если да, то какие?)

Вы беременны?

Когда вы в последний раз проходили рентгенографическое обследование?

Вы принимаете наркотические, психотропные средства?

Противопоказания к массажу:

Остеопороз, онкология, гипертонический криз, туберкулез, алкогольное и наркотическое опьянение, наличие имплантантов в организме (кардиостимулятор, искусственные сосуды), повреждения кожного покрова, открытые раны, острые лихорадочные состояния и высокая температура, кровотечения и наклонность к ним, болезни крови,любые острые воспаления лимфатических и кровеносных сосудов, тромбозы, варикоз, атеросклероз переферических сосудов и сосудов головного мозга, заболевания органов брюшной полости, психические заболевания с чрезмерным возбуждением, гипер- и гипотонические кризы, острая ишемия миокарда.

Своей подписью Я_____________________________________ подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) содержание всех вышеперечисленных пунктов анкеты и предупрежден(а), что несу полную ответственность за достоверность предоставленной мною информации.

Подпись массажиста:______________

Дата:____________________