ВОЕННО-ТАКТИЧЕСКИЙ КЛУБ «ЭХО». А Н К Е Т А

ВОЕННО-ТАКТИЧЕСКИЙ КЛУБ «ЭХО»

А Н К Е Т А

для подавших заявление о зачислении

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

Дата и место рождения ________________________________________________________

Место учебы, класс ___________________________________________________________

Адрес и телефон ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)________________________________

____________________________________________________________________________

Состав семьи – Ф.И.О, место работы, должность, телефон:

Отец ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Мать _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Братья и сестры ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Медицинские данные:

Рост	Вес	Размер одежды	Размер обуви	Размер головного убора

Группа крови и резус-фактор (если известен) _____________________________________

Медицинские ограничения (заболевания, перенесенные операции) ___________________

____________________________________________________________________________

Дата заполнения: Подпись: