Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ 4 страница



Доказательства наличия биологических факторов, способствущих суицидальному риску

Значительное количество данных указывает, что на суицидальное по­ведение влияют семейные и генетические факторы. Уровень самоубийств и суицидальных попыток выше в семьях, имеющих суицидальную исто­рию, по сравнению с другими семьями, в том числе и с психиатрической патологией. Монозиготные близнецы имеют более высокий уровень кон-кордантности (т.е. совпадения у обоих близнецов) в плане суицидальнос-ти, чем дизиготные (7). Рой и соавт. выявили более высокий уровень кон-кордантности суицидальных попыток для монозиготных близнецов, по сравнению с дизиготными, пережившими самоубийство близнеца. В крупнейшем исследовании близнецов выявлено, что уровень конкордан-тности в плане серьезных попыток суицида у монозиготных близнецов (23,1 %) был более чем в 17 раз выше, чем риск в общей выборке. Уро­вень конкордантности для суицидальных попыток был выше, чем для за­вершенного самоубийства, что указывает на наследственную природу обоих феноменов. Исследования приемных детей показывают, что суици­дальный риск передается из биологической семьи в приемную при рож­дении неивисимо от передачи расстройств настроения или психозов, что является мощнейшим доказательством генетической передачи. Семей­ные самоубийства показывают, что передача суицидального поведения не зависит от наследования психопатологии, связанной с суицидальным по­ведением. Другими словами, семейный перенос стрессоров, таких как

Глава 3. Дж Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток

психические заболевания, не зависит от семейного переноса диатеза суи­цидального поведения. Этот кумулятивный набор данных показывает, что существуют семейные, и, почти несомненно, генетические факторы, связанные с диатезом суицидального поведения. Следствием таких гене­тических факторов должна быть биологическая аномальность, или фено­тип.

Биологические корреляты суицидальных попыток

Одним из важнейших открытий в биологической психиатрии стало наблюдение, что низкие показатели уровня 5-Н1АА в ликворе связаны с серьезными суицидальными попытками в анамнезе у пациентов с рас­стройствами настроения, личности или шизофренией (3). Более того, показано, что низкие уровни 5-Н1АА в ликворе могут предсказывать будущее самоубийство или его попытку. Исследования уровней 5-Н1АА в ликворе людей и человекообразных приматов показали, что этот ин­декс серотонинергическои активности мозга является биохимическим маркером, находящимся под генетическим контролем, и как таковой он может быть одним из механизмов, по которому гены могут влиять на поведение и, особенно, суицидальный риск. Так, при наличии суици­дального поведения этот функциональный маркер серотонина при раз­личных психических заболеваниях является низким, при этом он явля­ется не просто их маркером, но и биологическим индексом уязвимости к суицидальному поведению в связи с этими заболеваниями. Мы пока­зали, что в большинстве случаев самоубийств уровень 5-Н1АА в ликво­ре был очень низким. 5-Н1АА является основным продуктом распада серотонина, и его уровень пропорционален степени серотонинергичес­кои активности мозга. Некоторые другие индексы серотонинергическои функции включают гормональный ответ на высвобождение серотонина, такой как уровень пролактина после приема фенфлурамина — агента, высвобождающего серотонин. Кроме того, много функций, опосредо­ванных серотонином, имеют тромбоциты, что дает возможность дос­тупного измерения функции серотонина, хотя и не в мозге. Параллель­ное измерение тромбоцитов и пролактина в ответ на прием фенфлура­мина может стать показателем аномальности в системе серотонина у совершивших суицидальные попытки по сравнению с психиатричес­ким контролем, и изменение этого индекса серотонина пропорциональ­но серьезности суицидальной попытки в плане степени нанесенного физического (в противовес психологическому) вреда.

Раздел И. Теоретическая модель суицидального поведения

Генетические корреляты нейробиологии и суицидальное поведение

Одним из подходов к определению гена, обусловливающего риск су­ицидального поведения, является исследование так называемых генов-кандидатов. Гены-кандидаты наиболее просто идентифицировать, по­скольку они связаны с нейробиологическими системами, которые уже определены как аномальные, вносящие свой вклад в интересующее ис­следователя патологическое состояние (в данном случае, суицидальное поведение). Как отмечено выше, у совершивших суицидальные попытки серотонинергическая система является аномальной и выступает как часть биологии диатеза, или уязвимости к суицидальному поведению.

Один из генов-кандидатов, привлекающий особое внимание, — ген триптофан-гидроксилазы, фермента, участвующего в ограничении син­теза серотонина. В основе ослабления серотонинергической функции могут лежать нарушения продукции серотонина, что наблюдается у людей, предпринимающих серьезные суицидальные попытки. Некото­рые исследования показали связь между полиморфизмом гена трипто­фан-гидроксилазы в седьмом интроне (т(гоп7) и суицидальным пове­дением. Совершившие суицидальные попытки отличаются от имеющих некоторые психические расстройства, но не предпринимающих суици­дальных попыток тем, что у них частота варианта этого гена (ТЛ-аллель) ниже (8). Кроме того, этот реже встречающийся вариант связан с низки­ми уровнями 5-Н1АА в ликворе и резким подъемом уровня пролактина в ответ на прием фенфлурамина. Другими словами, два индекса сниже­ния серотонинергической функции связаны с этой менее частой формой гена, такой же формой, которая в ряде исследований была обнаружена в связи с суицидальным поведением.

Эти результаты являются предварительными и нуждаются в дальней­ших исследованиях, однако они иллюстрируют потенциал этой стратегии. Ее конечная цель — понять биологические факторы, способствующие су­ицидальному риску, и разработать такой анализ параметров крови, кото­рый поможет клиницистам в выявлении пациентов с высоким риском.

Биологические корреляты завершенного самоубийства

Завершенное самоубийство — это наиболее серьезная форма суици­дального поведения, и можно предположить, что она должна быть свя-

/ шва 3 Дж Джон Манн, Виктория Аранго Неиробиология самоубийства и с\ миндальных попыток

зана с наиболее экстремальными биологическими аномалиями в плане диагеза. Эта группа пациентов отличается от совершивших суицидаль­ную попытку тем, что их мозг доступен для изучения и биохимического анализа. Таким образом, исследования завершенного самоубийства не только являются взглядом на самую экстремальную форму этого пове­дения, но и дают возможность непосредственного изучения биохимии мозга вместо использования косвенных методов, таких как исследова­ния ликвора, фармакологических проб или тромбоцитов.

В ранних биологических исследованиях было показано снижение уровня серотонина или продуктов его распада, 5-ШАА, в стволе мозга у жертв самоубийства (9). Ствол мозга содержит все тела серотонинер-гических нейронов, которые затем проецируются на остальной мозг для иннервации миллионов других клеток. Таким образом, наблюдение, что возможно умеренное снижение серотонина или 5-Н1АА в стволе мозга, предполагает, что нейроны ствола мозга у жертв самоубийства являют­ся менее активными.

Другим важным наблюдением, сделанным в ходе этих исследова­ний, было сходное по степени снижение 5-Н1АА или серотонина у жертв самоубийства независимо от психиатрического диагноза. Следо­вательно, по аналогии с исследованием 5-ШАА в ликворе, результаты исследований ствола мозга предполагают, что снижение серотонинер-гической функции у самоубийц связано с суицидом, а не с психически­ми расстройствами (9). Это предположение соответствует предмету на­шей дискуссии — снижение серотонинергической функции в связи с су­ицидальными действиями коррелирует с диатезом, или уязвимостью к суицидальному поведению, нежели со стрессорами, такими как психи­ческие заболевания. Последующие исследования отобразили измене­ния нейрорецепторов по всему мозгу самоубийц и показали, что они яв­ляются особенно заметными в вентральной области или орбитальной префронтальной зоне коры головного мозга.

Большинство исследований отмечает, что самоубийцы имели мень­ше транспортировочных сайтов (участков) серотонина. Мы отмечали, что это наблюдение особенно заметно в вентральной области коры го­ловного мозга или орбитальной префронтальной коре. Многие иссле­дования обнаруживают в мозге самоубийц увеличение связывания с префронтальными кортикальными серотонин-ЗН^А рецепторами. Бо­лее того, обнаружено, что связь тромбоцитов с рецепторами серотони­на бН^А у суицидальных пациентов также увеличена. Этот, видимо, систематический, эффект увеличивает вероятность генетического меха-

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

низма. Хотя исследования мембранного связывания дают спорные ре­зультаты, ауторадиографические исследования связывания серотонин-5НТ,А рецепторов у самоубийц фиксируют его повышение. Более того, в одном исследовании сообщается, что увеличение связывания серото-нин-5НТ,А рецепторов локализуется в орбитальной префронтальной коре (10). В других исследованиях показано, что вентральная область префронтальной коры вовлечена в торможение поведения. Поврежде­ние этой области мозга приводит к расторможенности и потенциально увеличивает риск самоубийства и агрессивного поведения.

Таким образом, мы постулировали, что серотонинергическое по­требление этой области мозга вовлечено в торможение поведения, и ос­лабление этого потребления или повреждение этой области мозга ведет к расторможенности, повышая, таким образом, вероятность попадания данного человека под влияние мощнейших эмоций, мыслей или чувств, таких как суицидальные тенденции. Важность этого предположения состоит в том, что исследование этой области мозга с использованием развивающихся в настоящее время специальных технологий может предложить клиницисту еще один путь изучения пациента для оценки уязвимости или предрасположенности к суицидальному поведению.

Роль агрессии и импульсивности в суицидальном риске

В некоторых исследованиях было показано, что лицам, совершаю­щим суицидальные попытки, на протяжении жизни свойственно выра­женное агрессивное и импульсивное поведение (И). Эти черты поведе­ния отражают базовую предрасположенность к воздействию сильных чувств, что может быть обусловлено ослаблением потребления серото-нина в вентральной префронтальной коре (1). Следовательно, достойно внимания то, что в исследованиях патологически агрессивных пациен­тов и агрессии у человекоподобных приматов и других видов была по­казана связь подобного поведения с низкой серотонинергической актив­ностью. Таким образом, она связана с предрасположенностью не толь­ко к суицидальному поведению, но и к агрессивному, импульсивному поведению в целом. Последнее также имеет генетический компонент и, возможно, существует общий генетический элемент для суицидального и агрессивного поведения. Это предположение остается предметом дальнейших исследований.

Глава 3 Дж. Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток

Заключение

Изучение биологии суицидального поведения обеспечило суще­ственное понимание механизмов его риска и определило потенциаль­ные будущие лабораторные исследования, которые помогут врачу в оценке суицидального риска.

Библиография

1. Мапп 33. ТЬе пеигоЫо!о§у оГзшаёе. Ишиге Мей. 1998; 4:25- 30.

2. Он-еп.ч А/.У., Метет/)' СВ. Ко1е оГ зегоЮтп т (Ье раГЬорЬу51о1о§у оГ с!ерге55юп: Госив оп 1Ье зегоГопт (гапзроЛег. СНп. Скет. 1994; 40:288—295.

3. ЕхЬег§ М. Ыеиго!гап5гш((ег5 ашЗ 5шас1а1 ЬеЬауюг. ТЬе еукЗепсе Ггот сегеЬгозрта! Пшс1 вШсИез. Апп. И.У.Асаё. ЗЫ. 1997; 836: 158- 181.

4. О'Кеапе К, Этап Т.С. Рго1аспп апй сог!!5о1 гезропзез Го о-ГепЛигат1пе т та]ог <1ерге551оп: еу1(1епсе Гог сНгтшвЬес! ге5роп51У11у от" сеп!га1 зегоЮпег^с Гипспоп. Ат. 1 Р$усЫа1гу. 1991; 148:1009- -1015.

5. йе1§ас1о Р.Ь., СИатеу 0.5., Рг1се Ь.Н., е! а/. БегоГошп ГипсГ1оп апй гЬе тесЬашзт оГ апПйергеззап! асНоп. Ке\'ег5а1 оГ апНйергеззапЫпёисес! гет1851оп Ьу гар1с1 скрМюп оСр1азта 1гур(орЬап. АгсН. Сеп. РхусШшгу. 1990; 47:4П--418.

6. Пену З.О., Мапп 3.3., Маписк З.В., МиШооп М.Р. Кесоуегу Ггот та]ог ёергез-

81оп 15 по! а55ос1а!ес1 \уцЬ погтаНга^оп оГ 5его1опег§1с Гипсиоп. В'ю1. РауеМсНгу. 1998:43:320—326.

7. Коу А., Ку1апс/ег С, ЗагсЫаропе М. Оепеп'сз оГ зи1С1с1е. РатПу 51иЙ1е5 <тй то1еси1аг аепеП'сз. Апп. N.7. Асай. 5сг. 1997; 836:135—157.

8. Мапп 3.3., Ма1опе К.М., ЬИеЫеп Б.А., е1 я/. Ро551Ые аззоЫайоп оГа ро1утог-

рЫзт от" 1Ье 1гур(орЬап Ьус)гоху1а5е §епе \У11Ь зшасЫ ЬеЬауюг 1п Йергеззес! раиетх. Ат. 3. РвуМа1гу. 1997; 154: 1451—1453.

9. Агап§о V, С/па'егп'ооа' М.Б., Мапп 3.3. Вю1о§1с акегапопз т (Ье Ъгат5(ет оГ

8и1С1ёе5. РхусШсНг. СНп. ЫопН. Ат. 1997; 20:581—593.

10. Ка551г 8.А.. Ипйег^ооа" М.й., ВакаНап М.З., е1 а1. 5-НТ1А ЫпсНп^ т с1огка1 апс! тесНап гарЬе пис1е1 0<"5и1С1с1е У1спт5. 5ос Ыеигоаа АЬ.ч1г. 1998; 24:1274.

11. Мапп 3.3., Щмегпаих С, Нааз С.Ь., Ма1опе К.М. Тошагйз а сНшса! тос!е1 оГ

 ЬсЬаУЮг 1П р5усЫа1пс райепГз. Ат. 3. РзусЫшгу. 1999; 156:181 189.

Раздел III. Группы суицидального риска

А. Психические расстройства 4

Аффективные расстройства и самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Аффективное расстройство, особенно депрессия, является единствен­ным психиатрическим диагнозом, наиболее тесно связанным с самоубий­ством. У большинства пациентов, совершивших суицид, отмечались различ­ные симптомы депрессии, а более чем у 60 % диагностировалось отчетливое аффективное расстройство. Складывается впечатление, что в ранних про­спективных исследованиях различных групп больных суицидальная смерт­ность в состоянии глубокой депрессии преувеличивалась. В более поздних исследованиях ее уровень оценивается в пределах 10—15 %. Риск самоубий­ства колеблется в зависимости от подтипа депрессии (3, 4).

Однако преобладающее большинство этих больных не совершает покушений на свою жизнь. Кроме того, депрессия является весьма рас­пространенным заболеванием: ее ожидаемая частота (число людей, страдающих депрессией, в данный момент времени) составляет 3—5 % (5), а частота в зависимости от средней продолжительности жизни ко­леблется приблизительно от 22—24 % для женщин и 15—16 % для муж­чин. Тем не менее, важно помнить о высоком суицидальном риске боль­ных депрессией, не получавших лечения, особенно при наличии сопут­ствующих заболеваний (коморбидности) и негативных событий жизни.

Тяжелое депрессивное расстройство

Основным признаком депрессии является подавленное настроение с выраженным чувством опустошенности, безразличия и безнадежнос-

Глава 4. Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубийство

ти (8). Появление конкретных симптомов зависит от возраста и пола (9—11). У пожилых пациентов с депрессией часто отмечается суетли­вое беспокойство (им сложно усидеть на одном месте) и несравненно большее число соматических симптомов. Лечение этих больных вра­чами общей практики может уменьшить отчетливость психопатологи­ческих симптомов, что еще больше затруднит диагностику депрессии. У мужчин среднего возраста депрессия иногда может начинаться с раз­дражительности, сложностей в межличностных отношениях, повышен­ной уязвимости, чувствительности к критике, агрессивности и даже приступов ярости. Подростки довольно часто находят убежище во сне, отключении от внешнего мира. Диагностика депрессии у молодых лю­дей часто осложняется взаимодействием ее симптомов с признаками психосоциальных кризисов нормативных стадий развития. Первым от­четливым признаком депрессии может стать ухудшение школьной успе­ваемости из-за проблем с сосредоточением внимания, которые обычно воспринимают как лень и пренебрежение своими обязанностями. Ярко выраженными являются чувства неудачливости и безнадежности. У подростков с депрессией может извратиться ритм сна-бодрствования, а тревога зачастую толкает их на поиски утешения в еде. В других случа­ях отмечаются резкое снижение веса. Невротическая анорексия и були-мия часто сопутствуют депрессии у молодежи (см. главу 7). У мальчи­ков депрессия нередко сопровождается нарушениями поведения: они могут стать конфликтными, агрессивными и чрезмерно возбудимыми, у них возникает склонность к насилию. Как правило, сопутствующими расстройствами являются злоупотребление препаратами конопли, дру­гими наркотиками и алкоголем.

Ангедония, сложности сосредоточения внимания, тревога и зло­употребление алкоголем, как правило, являются ближайшими предше­ственниками самоубийства и суицидальной попытки, тогда как измен­чивость настроения и чувство безнадежности — их отдаленными пред­вестниками (12).

Меланхолия

Самоуничижение, чрезмерное чувство вины, чувство бессмыслен­ности жизни и всеохватности неудач очень часто сопровождаются серь­езными неоднократными суицидальными мыслями и размышлениями о смерти. Тем не менее, впервые риск суицида, как правило, становится отчетливым, когда состояние пациента улучшается и снижается психо-

Раздел III Группы суицидального риска

моторная заторможенность, однако надежда на способность справить­ся с кризисной ситуацией все еще остается незначительной Для неко­торых пациентов встреча с реальностью кажется настолько пугающей и мучительной, что самоубийство представляется единственным вы­ходом.

Психотическая депрессия с галлюцинациями у суицидентов обна­руживается редко.

Депрессия у мужчин

Мужчинам весьма свойственно избегать поисков профессиональной помощи даже в случаях тяжелой депрессии. Когда, наконец, они встреча­ются с врачом, депрессия часто остается нераспознанной и, как след­ствие, лишенной лечения. Роль мужчины в обществе считается несовме­стимой со слабостью, подавленностью и разрешением себе плакать. Это обстоятельство может быть причиной отрицания мужчинами депрессии и их нежелания говорить о подавленном настроении. Едва ли вызовет удивление, что депрессия у них часто связана с ситуациями профессио­нальной деятельности и работы. Для мужчины превращение в безработ­ного означает утрату не только занятости и финансового достатка, но и коллег, коллектива и привычного распорядка дня. Они переносят потерю социального статуса гораздо тяжелее, чем женщины, которые в большей мере отождествляют себя с семьей, детьми и друзьями.

Симптомы депрессии у мужчин отличаются от тех, которые свой­ственны женщинам. В этом состоянии они редко упоминают о тревоге, печали или подавленном настроении. Она проявляется в снижении про­дуктивности на работе, дома и в сфере досуга, которое довольно часто компенсируется интенсивной, хаотической деятельностью. Типичными признаками являются суетливость, раздражительность, сварливость и недостаток сосредоточения внимания. Вероятно, мужчины страдают депрессией гораздо чаще, чем свидетельствуют статистические данные, но она скрывается за фасадом алкоголизма, повышенной агрессивнос­ти, жестокости и самоубийства.

Депрессия, оставленная без лечения, может стать настолько серьез­ной, что для мужчин, которым сложно довериться кому-либо и попро­сить о помощи, суицид может стать единственным выходом. Поскольку они крайне редко обращаются за психиатрической помощью, терапев­там, другим специалистам общей практики, семейным врачам и врачам страховых компаний необходимо обратить особое внимание на депрес-

1лава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубийство

сию у мужчин (см. главу 25). Ее лечение рекомендуется начинать без присутствия всех критериев тяжелой депрессии.

Маскированная (ларвированная, скрытая) депрессия

Не столь редко депрессия у суицидентов маскируется болевыми или другими соматическими симптомами, за которыми отсутствует теле­сная болезнь или повреждение внутренних органов. У пациентов с по­добными симптомами часто отмечаются сложности самовыражения, вербализации психологических проблем и описания своей жизненной ситуации. Телесные симптомы являются формой коммуникации, сигна­лизирующей о какой-либо проблеме, и они могут быть реакцией на си­туацию в жизни, которую больной считает невыносимой. В западной культуре, как, впрочем, практически повсеместно, факт соматического заболевания считается более приемлемым. Неспособность человека вступить в соприкосновение со своими внутренними переживаниями может усиливаться влиянием тех культур, в которых психическое забо­левание является предметом осуждения.

У суицидентов с маскированной депрессией симптомы могут при­нимать форму болей в суставах, мышцах и других частях тела; кроме того, они могут выражаться в виде утомляемости, хронической устало­сти, головокружения, онемения конечностей или чувства давления в го­лове. Именно с этими симптомами пациент обращается к врачу. Систе­матическое исследование ситуаций в жизни суицидентов часто способ­ствует выявлению серьезных конфликтов в семье или на работе, а также отчетливых суицидальных тенденций. Врачи общего профиля должны владеть навыками распознавания маскированной депрессии, суици­дальных мыслей и различных типов суицидальных посланий для пред­отвращения суицидальной попытки или самоубийства.

Дистимия

По сравнению с тяжелым депрессивным расстройством течение дистимии лишено отчетливой периодичности. Пациенты с дистимией переживают состояние более или менее устойчивой депрессии, однако более мягкой в сравнении с тяжелой формой этой болезни. Многие дис-тимические состояния начинаются в детстве, и их часто рассматривают как расстройства личности с мрачно-подавленным настроением в каче-

Раздел III Группы суицидального риска

стве ключевого признака, в иных случаях их воспринимают как тревож­ные расстройства. Психическое развитие больных с дистимией часто тормоштся. по пому им трудно сохранить уверенность в своих способ­ностях и светлом будущем. При дистимии и наиболее тяжелых формах аффективных расстройств риск суицида является сравнимым, однако невозможно отдельно установить удельный вес в суицидальности деп­рессии тревожного компонента и сопутствующего нарушения в форме расстройства личности.

Иногда суицидент может страдать двойной депрессией в виде тяже­лой депрессии на пике дистимии.

Биполярные состояния и мания

Риск самоубийства у пациентов с тяжелыми униполярными (15 %) и биполярными аффективными расстройствами (20 %) является различ­ным (13, 14).

Большинство пациентов с биполярным расстройством, совершив­ших суицид, в момент смерти испытывают страдания, свойственные тяжелому депрессивному эпизоду или находятся в смешанном депрес­сивном состоянии (15). В маниакальном состоянии самоубийство со­вершается довольно редко. За гипоманиакальным и маниакальным со­стояниями часто следует тяжелая депрессия с раскаянием и убеждени­ем, что жизнь на протяжении маниакального периода не удалась. В некоторых случаях это обстоятельство вносит свой вклад в возникнове­ние суицида. Частота самоубийств у пациентов с биполярными рас­стройствами типа 1 и 2 является одинаковой. «Тип 1» означает рас­стройство, при котором хотя бы однократно возникала маниакальная стадия; к «типу 2» относятся расстройства с появлением гипомании и отсутствием маниакальных состояний. Тем не менее, существует веро­ятность, что расстройство «типа 2» часто не распознают из-за низкой достоверности диагноза гипомании.

Степень суицидальности у мужчин и женщин с биполярными рас­стройствами является равной, однако в ходе течения заболевания са­моубийства у мужчин возникают раньше. Тем не менее, нельзя игно­рировать наблюдения о возможности серьезных суицидальных попы­ток и самоубийств в более поздний период развития аффективного расстройства.

Глава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубииство

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Для суицидента сочетание депрессии и тревожного расстройства, сложно разделяемых на практике заболеваний, которые этиологически кажутся взаимозависимыми, является типичным (16).

У больных с тяжелым депрессивным расстройством, совершивших суицид, часто имеют место сопутствующие заболевания в виде злоупот­ребления алкоголем и другими психоактивными веществами, многочис­ленных соматических заболеваний и различных расстройств личности. Сопутствующая заболеваемость зависит от пола и возраста. У пожилых отмечается большая частота соматических заболеваний, тогда как у мо­лодых пациентов часто встречаются различные типы расстройств лич­ности, а мужчины чаще становятся зависимыми от употребления пси­хоактивных веществ.

Симптомы депрессии часто отмечаются у совершавших суицид больных шизофренией. С другой стороны, больные маниакально-деп­рессивным психозом пациенты, предпринявшие самоубийство, очень часто являются зависимыми от алкоголя (6).

Обращения за медицинской помощью перед самоубийством

Более 60 % людей, совершивших суицид, в течение года, предше­ствовавшего акту саморазрушения, а во многих случаях за неделю до самоубийства консультировались с психиатром (см. главу 26). Женщи­ны в большей степени посещают психиатрические службы, тогда как мужчины чаще консультируются у терапевтов или врачей других специ­альностей. Тем не менее, около 20 % пациентов не обращались за меди­цинской помощью перед сведением счетов с жизнью.

Врачи не всегда думакп о суицидальном риске, поскольку у многих пациентов, которые к ним обращаются незадолго до самоубийства, от­мечается отчетливо утихающая или маскированная депрессия. Однако описательная характеристика «отчетливо утихающая» означает, что су­ицидальная личность уже не испытывает тревоги, уже приняла решение покончить с собой, выбрала метод совершения самоубийства и поэтому перестала тревожиться Кроме того, пациенты-мужчины редко выража­ют суицидальные намерения спонтанно, у многих отмечаются призна­ки маскированной депрессии, затрудняющие правильный психиатри­ческий диагноз.

Раздел III Группы суицидального риска

Антидепрессанты как средства самоубийства

Часто высказываются опасения о повышенном риске самоубийства и суицидальных попыток в связи с лечением депрессии антидепрессив­ными препаратами. Безусловно, нельзя недооценивать этой опасности, поскольку некоторые из них являются более токсичными по сравнению с другими аналогичными препаратами, и в случае передозировки могут привести к серьезным последствиям, в том числе летальному исходу. Антидепрессанты как средство отравления использовали примерно 5— 8 % лиц, совершивших суицид (17). Соответственно, преобладающее большинство больных депрессией, покончивших с собой, прибегали к другим методам. Тем не менее, следует помнить, что антидепрессанты, назначенные для лечения или добытые у родственников, могут исполь­зоваться в качестве средства совершения самоубийства.

Довольно высокой токсичностью в случае употребления больших доз обладали более ранние трициклические антидепрессанты, новей­шие же препараты менее токсичны. Однако даже их могут использовать в целях саморазрушения. Совершенно очевидно, что важную роль иг­рают не только свойства препарата, но и намерение пациента, выражен­ное в количестве принятых таблеток.

Врачам и родственникам необходимо помнить, что риск суицидаль­ных действий существует от начала лечения антидепрессантами до до­стижения полного терапевтического эффекта (18). После лечения на протяжении 2—3 недель у пациента ослабляются симптомы болезни и психомоторная заторможенность, однако сохраняется понимание болез­ни и кризисной психосоциальной ситуации. Кроме того, следует по­мнить, что в начале лечения некоторыми антидепрессантами усилива­ется тревога, которая является мощным стимулом суицидального дей­ствия. Поэтому в ходе лечения очень важно активное наблюдение за пациентом в виде периодических поддерживающих встреч.

Лечение депрессии и суицидальная превенция

Несмотря на различные методологические сложности оценки пре­вентивного эффекта различных форм лечения в отношении самоубий­ства (частично из-за дивергентных факторов отбора в различных исследованиях и случайных колебаний уровней суицида в малых попу­ляциях), результаты проведенных исследований и существующий кли­нический опыг вселяют немало надежд (см. главы 19, 20, 24 и 25). Они

Глава 4 Данута Вассерман Аффективные расстройства и самоубиистно

свидетельствуют, что совместное применение психотерапии и фармако­терапии обладает достаточным превентивным эффектом.

К сожалению, хотя незадолго до совершения самоубийства 60 % людей обращаются за помощью, антидепрессанты назначаются лишь в 15 % случаев, причем у половины из этих пациентов отмечается их пло­хая переносимость, в результате чего лечение прекращается за 2—3 не­дели до суицида. Другим больным часто прописывают недостаточные дозы лекарств.

Согласно исследованиям, проведенным в Швеции и Финляндии, только 3—6 % больных, покончивших с собой, получали адекватные дозы антидепрессантов (13, 17). Кроме того, суицидентам очень редко оказывалась доступной психотерапия. Не часто встречалось примене­ние электросудорожной терапии и лечения литием. Согласно исследо­ваниям финских ученых, только 3 % самоубийц проходили электросу­дорожную терапию, и такое же число — лечение литием (13).

Эффективное лечение депрессии с сочетанным использованием фармакологических и психологических методов является основной стратегией предотвращения суицида среди подростков, людей среднего возраста и пожилых. Тем не менее, лечение депрессии в смысле превен­ции самоубийства более полезно для женщин, чем мужчин.

История болезни Наедине с собой

Юсси, 40 лет

Юсси, 40-летний работник фабрики, родился в Финляндии, не­сколько лет назад в поисках лучшей работы переехал в Швецию. Он был помолвлен и жил с финкой, на год старше себя, от которой ждал ребенка. Ее четверо детей от предыдущего брака находились на попече­нии отца. Юсси считался молчаливым, спокойным, надежным челове­ком, заботливо относящимся к своей семье. Он имел ребенка от преды­дущего брака, за которым присматривала бывшая жена.



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.