Лечение острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых

Лечение острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых

Попытки предотвращать или лечить воспалительный процесс в легких остаются в значительной степени неудачными; ресусцитация чаще носит симптоматический, чем терапевтический характер. Наше понимание синдрома недостаточности капилляров остается фрагментированным и основанным на действии специфических медиаторов, способствующих “капиллярной утечке”, поэтому терапевтические стратегии, направленные на прерывание или моделирование процесса воспаления (например, применение моноклональных антител к провоспалительным факторами их рецепторам) пока остаются безуспешными [9].
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является основным методом терапии ОРДС. В последние десятилетия было доказано, что сама ИВЛ оказывает повреждающий эффект на легкие — вентилятор-индуцированное повреждение легких (ВИПЛ) — и способствует развитию системного воспаления. Поэтому была разработана и внедрена протективная стратегия ИВЛ.
Для поддержания стабильности альвеол и улучшения оксигенации дополнительно рекомендуют несколько методов. Наиболее распространенным и эффективным из них является активная позиционная терапия, которая заключается в систематических поворотах больного на живот. ИВЛ в положении на животе в течение 2 часов улучшает оксигенацию у большинства пациентов с ОРДС, особенно если применяется на ранних этапах заболевания и в случаях высокого шунтирования в легких [16].
Внедрение протективной стратегии ИВЛ и активная кинетическая терапия позволили достоверно снизить общую летальность в группе больных, находящихся на длительной ИВЛ, и особенно летальность, связанную с недостаточностью легких [1].
Такие методы ИВЛ, как восстанавливающий маневр(recruitment maneuvers — RM) (одна из его методик заключается в периодической вентиляции с положительным давлением на вдохе 40 см вод. ст. в течение 40 с) или инвертированный режим ИВЛ, который заключается в увеличении продолжительности вдоха по сравнению с выдохом, согласно последним данным Mercat и соавт. [20], требуют дополнительных исследований.
Особого внимания заслуживает режим высокочастотной ИВЛ, применение которого пока не нашло широкого распространения за рубежом. Однако этот метод, по нашим данным, является наиболее эффективным и безопасным для респираторной поддержки на этапе перевода больного на спонтанное дыхание. Несмотря на то, что еще требуются рандомизированные исследования по выработке оптимальных режимов, высокочастотную ИВЛ через трахеостомию уже сейчас можно рекомендовать для более широкого применения [1].
Остальные методы улучшения газообмена непосредственно к респираторной поддержке не относятся, однако могут играть важную роль в улучшении результатов лечения.
Ингаляции азота оксида (в низких концентрациях не оказывает системного эффекта, но уменьшает шунтирование в легких) — в сочетании с вентиляцией в положении на животе эта методика у 94 % пациентов с ОРДС улучшала оксигенацию [13].
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — показана больным, у которых невозможно обеспечивать минимальный уровень газообмена в легких (РаО2 < 50 мм рт. ст. или SaO2 < 85 % при FiO2 = 1 и ПДКВ O 10 см вод. ст.) с помощью ИВЛ. Более широкому внедрению этого метода в практику препятствует высокая стоимость, необходимость наличия специального оборудования и подготовленного персонала.
Применение экзогенного сурфактанта — в результате исследований было продемонстрировано, что нарушение функции легочного сурфактанта играет важную роль в развитии ВИПЛ. Подчеркивается положительная роль внутритрахеального применения экзогенного сурфактанта для предотвращения и лечения ВИПЛ и ОРДС [28].
Парциально-жидкостная вентиляция с перфлюорокарбоном (перфтораном) значительно снижает силу поверхностного натяжения в альвеолах, способствует расправлению альвеол, повышает легочный комплаенс и оксигенацию, снижает воспалительный процесс в легких [15].
Экстракорпоральные методы детоксикации. В эксперименте, по данным Ullrich и соавт. [27], лечение больных с ОРДС постоянной высокообъемной вено-венозной гемофильтрацией повышало артериальную оксигенацию, снижало пиковое давление на вдохе и повышало легочный комплаенс у животных с эндотоксиновым ОРДС. Требуются дополнительные исследования для рекомендаций по внедрению этого метода в широкую практику.
Применение антиоксидантов. С целью протекции легких от повреждающего воздействия свободных кислородных радикалов применяют антиоксидантную терапию. Из антиоксидантов чаще всего используют N-ацетилцистеин, антиоксидантные витамины, амброксол и др. Результаты исследований по их эффективности при повреждении легких имеют очень противоречивый характер, поэтому, пока в дальнейших исследованиях антиоксидантов не обнаружат оптимальные комбинации, дозы и методы применения, однозначных рекомендаций по их использованию давать не следует [14].
Применение глюкокортикоидов. Поскольку в основе повреждения легких при ОРДС лежат воспалительные процессы, логично было предположить, что применение противовоспалительных средств, прежде всего — кортикостероидов, может улучшать результаты лечения. Однако несколько рандомизированных исследований опровергают такой подход и даже свидетельствуют об ухудшении результатов лечения больных с ОРДС при их применении [6]. Поэтому сейчас было бы неправомерно рекомендовать на ранних этапах СОПЛ и ОРДС применение кортикостероидных гормонов, однако применение небольших доз (метилпреднизолон 2 мг/кг/сут.) могут играть положительную роль на поздней пролиферативной стадии ОРДС [19].
Применение нестероидных противовоспалительных средств при ОРДС теоретически обосновано, поскольку они могут блокировать циклооксигеназу. Однако на практике этот тезис не получил подтверждения, поэтому препараты данной группы (ибупрофен, кетоконазол и др.) не могут быть рекомендованы для рутинного применения при ОРДС [7].
Исход у пациентов с ОРДС при современных методах лечения и вентиляторной поддержке зависит в большей степени не от недостаточности легких, а от нарушения функции других органов и прогноз. Без нарушения функции других органов исход считается благоприятным [10].

⇐ Предыдущая 12